Obserwacja zachowań różnych podmiotów sektora zdrowia i skutków tych zachowań pozwala wskazać, kto przegrywa, a kto wygrywa w tym systemie.

Wygrywający:

• ¨      sektor prywatny, szczególnie w dużych aglomeracjach, szybko dostosowujący się do zwiększonego popytu na usługi opłacane z dochodów osobistych i przez pracodawców wykupujących abonamenty,
• ¨      zakłady publiczne od dobrej renomie, w tym np. dawne portowe, stoczniowe, górnicze, które obecnie otwarte są dla wszystkich i pozyskały wielu pacjentów,
• ¨      szpitale kliniczne (z wyjątkiem niektórych pediatrycznych), wybierane przez pacjentów mieszkających nawet daleko od kliniki, ale z ryzykiem przegrania w dłuższym okresie z powodu zagrożenia dla realizacji funkcji klinicznych,
• ¨      zakłady publiczne o pozycji monopolistycznej w danym regionie, w tym również z tytułu organizacyjnej skłonności kas do szerszego włączania zakładów prywatnych,
• ¨      zakłady, które potrafiły szybko utworzyć sieć powiązań z innymi, aby pozyskać skierowanie na te świadczenia, które zostały określone w ich umowach z kasą, i na te świadczenia, które zakupują podmioty będące z nimi w sieci, za środki uzyskane drogą umowy z kasą chorych i z innych źródeł,
• ¨      niektórzy lekarze pierwszego kontaktu, w tym głównie ci, którzy tworzyli listy swoich pacjentów przez domniemanie zgody, i ci, którzy mają na listach niewielu pacjentów w starszym wieku i przewlekle chorych,
• ¨      niektóre prywatne zakłady, np. prywatne gabinety stomatologiczne, mające już swoje miejsca na rynku prywatnych usług, które uzupełniały swoje dochody z tytułu umowy z kasą chorych,
• ¨      szpitale uważane poprzednio za mało efektywne w wykorzystaniu zasobów, położone nie tak blisko innych, w których stawka ustalona na podstawie wojewódzkiej średniej arytmetycznej pozwala im obecnie uzyskać lepszą kondycję finansową, przy niewielkim nawet zwiększeniu intensywności działań,
• ¨      zakłady publiczne wspomagane dodatkowymi środkami przez organa założycielskie, często w ramach miękkiego budżetowania”,
• ¨      zakłady, które miały dostatecznie duże zasoby, a kasa przydzieliła im wyższe udziały w rynku przez ustalenie limitów na poziomie wyższym niż poprzednio wykonywane,
• ¨      zakłady, które pokrywają swoje koszty stałe lub całkowite niezależnościami pozyskanymi od kasy, a koszty marginalne z innych dochodów,
• ¨      zakłady, które ryzykowały, przekroczyły limity rzeczowe ustalone w umowach, a kasa zapłaciła im teraz za dodatkowe usługi za stawkę niższą od przypisanej limitom, ale i tak wyższą od ich kosztów marginalnych,
• ¨      zakłady samodzielne, które już wcześniej zmieniły strukturę zasobów i strukturę świadczeń oraz które nie miały nie wykorzystywanych zasobów, a ponadto miały już doświadczenia w kontraktowaniu świadczeń,
• ¨      dobrze poinformowani pacjenci, którzy mogą dokonywać świadomych wyborów miejsca leczenia i którzy mieszkają w regionach o dużym nasyceniu instytucjami zdrowotnymi,
• ¨      pacjenci, którzy korzystają z prawa wyboru szpitala, bez żadnych nieformalnych opłat (poprzednio były one często wnoszone dla ominięcia rejonu),
• ¨      pacjenci, którzy życzą sobie i stać ich na zapłacenie za lepsze warunki pobytu w szpitalu (jest możliwe wnoszenie takich opłat oficjalnie, choć jeszcze niewiele szpitali ma sale z tymi lepszymi warunkami, a ponadto są obawy o negatywny stosunek innych pacjentów do tworzenia w przepełnionych szpitalach odrębnych sal o wyższym standardzie),
• ¨      pacjenci, którzy w publicznych samodzielnych szpitalach i ośrodkach diagnostycznych zakupują świadczenia, opłacają je oficjalnie z własnych dochodów. Maja oni większe poczucie bezpieczeństwa, gdy opłacają usługi, a w dużych aglomeracjach takie świadczenia w imieniu pacjentów zakupują częściej niż poprzednio prywatne gabinety i zakłady, drogą umów ze szpitalami, w których leczeni są ich pacjenci,
• ¨      niektórzy menadżerowie (wąska grupa), którzy podpisali kontrakty menedżerskie chroniąc ich przed nagłymi wypowiedzeniami pracy, w związku z wykorzystywaniem stanowisk dyrektorskich w publicznych zakładach jako „łupów politycznych” (choć jednocześnie wcześniej podpisane, wieloletnie umowy utrudniają selekcję menedżerów przez organa komunalne, które os stycznia pełnią funkcję nadzoru właścicielskiego, a poziom zarobków niekiedy silnie odbiega od pensji bardzo dobrych profesjonalistów medycznych),
• ¨      pracownicy kas chorych uzyskujący wysokie zarobki, występujący jako rzekomi obrońcy głównie interesów pacjenta, posiadający jednocześnie wiele uprawnień decydujących w zakresie ustalania limitów i stawek w umowach oraz dużo uprawnień kontrolnych, dzięki czemu reprezentują silny organ władzy, bez wielu takich uprawnień formalnie określonych w przepisach,
• ¨      politycy, którzy uzyskują kapitał polityczny z tytułu utożsamiania reformy z faktem powołania kas chorych, bez wnikania w szczegóły procesu, który istnieje w systemie opieki zdrowotnej, i w jego skutki,
• ¨      właściciele liczny firm, które uzyskują dochody z tytułu prowadzenia szkoleń np. reformy oraz z tytułu organizowania konferencji nt. reformy, bez mechanizmów weryfikacji jakości i przy ogromnym głodzie informacyjnym wśród pacjentów, pracowników służby zdrowia, działaczy samorządowych,
• ¨      niektóre mass media, uzyskujące dochody za teksty o charakterze sensacji, umieszczane na pierwszych stronach gazet, a opisujące bałagan istniejący przy wdrażaniu systemu i zachowania rzekomo głównych winowajców tego bałaganu: lekarzy, dyrektorów szpitali, przychodni. Kasy Chorych i źle zaprojektowany system jest rzadko przedmiotem krytyki, mówi się jedynie o błędach we wdrażaniu,
• ¨      samorządy terytorialne, które często są w fazie organizacji i często jeszcze nie wiedzą, jak sprawować nadzór właścicielski nad publicznymi zakładami, które jeszcze nie są pod silną presją mieszkańców w związku z zapewnieniem opieki, w których świadomość zagrożenia bankructwem niektórych zakładów jest jeszcze niewielka, a które mogą obecnie wskazywać na kasy chorych jako podmiot odpowiedzialny za zapewnienie opieki,
• ¨      resort zdrowia, który – podobnie jak samorządy terytorialne – nie bierze na siebie odpowiedzialności i wskazuje biuro pełnomocnika ds. wprowadzania ubezpieczeń i kasy chorych jako podmioty odpowiedzialne za zapewnienie opieki osobom ubezpieczonym,
• ¨      inwalidzi wojenni, którym z powodu niechlujstwa w zapisach ustawy przyznano prawo do bezpłatnych leków (powinno być – bezpłatnych środków farmaceutycznych, co uniemożliwiłoby wystawienie recepty na leki nie objęte refundacją, np. drogie preparaty witaminowe),

Przegrywający:

• osoby zatrudnione poprzednio z zakładach o nadmiernej w stosunku do prowadzonej działalności liczbie pracowników, a obecnie lub w najbliższej przyszłości zwalniane,
• osoby zatrudnione w dziedzinach, które dostarczały usług z obszarów przez lata traktowanych gorzej w alokacji środków (tzw. usługi Kopciuszka, np. opieka psychiatryczna, w domach dla przewlekle chorych, domach małego dziecka), obecnie również przegrywający wraz ze swoimi podopiecznymi,
• pacjenci o niższych dochodach, poszukujący w sektorze prywatnym poczucia bezpieczeństwa w chorobie, rozstający się z systemem publicznym i wypychania z niego, np. poprzez motywację do skracania pobytu w szpitalu, przy braku alternatywnych form opieki finansowanej przez kasy chorych,
• pacjenci gorzej poinformowani, nie mogący skorzystać z możliwości wyboru takiego miejsca opieki, które dałoby im większe poczucie bezpieczeństwa,
• inwalidzi wojenno, którzy nie mają prawa do bezpłatnych napraw sprzętu ortopedycznego i dzieci niepełnosprawne, którym zbyt silne ograniczona dostęp do środków ortopedycznych,
• pacjenci obawiający się wezwać pogotowie, a jednocześnie nie mający zapewnionego dostępu do lekarza pierwszego kontaktu przez całą dobę,
• pacjenci nie mogący korzystać z opieki w ośrodkach położonych poza obszarem kasy, gdy nie mają odpowiednich umów, przy bardzo dowolnych i różnych zasadach ustalanych przez różne kasy bez podstaw prawnych,
• lekarze opieki podstawowej, którzy na swoich listach mają przewagę pacjentów w starszym wieku i pacjentów o silnych postawach roszczeniowych,
• szpitale inne niż kliniczne, położone w aglomeracjach i okolicy, o wysokim nasyceniu szpitalami klinicznymi, które są ocenie poddane temu, co praktycy określają „naporem chorych”,
• publiczne przychodnie w rejonach, gdzie powstało wiele prywatnych praktyk, które podpisały umowy z kasą i które przyciągnęły do siebie wielu pacjentów z dawnego rejonu tych pierwszych,
• zakłady o nie korzystnych zasobach, na utrzymanie których i obecnie nie mają środków, a jednocześnie brakuje środków na przeprowadzenie restrukturyzacji,
• szpitale dysponujące aparaturą do drogiej, wysoko specjalistycznej diagnostyki, na którą – z różnych powodów, związanych z kontraktowaniem świadczeń i z motywacjami do oszczędzania zmalał popyt do poziomu zagrażającego kondycji finansowej szpitala (silny spadek efektów skali i wysokie koszty stałe),
• szpitale o przewadze tzw. łóżek zabiegowych, gdzie stawki nie uwzględniają kosztów krwi i preparatów krwiotwórczych, negatywnie wpływają na kondycję finansową szpitala,
• szpitale wysoko specjalistyczne, które poprzednio przyjmowały pacjentów z wielu rejonów Polski, a z którymi obecnie nie podpisano umów na leczenie ubezpieczonych z niektórych kas,
• niektóre szpitale specjalistyczne stosujące rzadkie, złożone i kosztowne technologie medyczne. Mają one kłopoty finansowe dlatego, że średnia arytmetyczna wojewódzka stawka przyjęta w umowach nie pokrywa medycznie zasadnych kosztów stosowanych procedur medycznych,
• zakłady lecznictwa uzdrowiskowego, od których zakupiono znacznie mniej świadczeń aniżeli poprzednio, a które nie mają szans na szybkie pozyskanie dodatkowych dochodów z innych źródeł (trudno ocenić przyczyny mniejszych zakupów, zwłaszcza gdy kosztów nie można zestawić z jakością opieki, bo nie ma standardów postępowania),
• zakłady publiczne, które rozpoczęły w ubiegłym roku inwestycje i remonty m.in. ze środkami swoich organów założycielskich, a obecnie nie ma środków na zapewnienie kontynuacji,
• zakłady publiczne, które wcześniej nie miały środków na komputeryzację systemów gromadzenia i przetwarzania danych ekonomicznych i medycznych, a które obecnie musza przygotować setki sprawozdań dla kas,
• biznes medyczny, który czerpał dochody ze sprzedaży swoich produktów do tych zakładów, które obecnie muszą ograniczać swoją działalność z powodu braku odpowiednich dochodów,
• wszyscy płatnicy podatków, które nie będą malały, bowiem zaprojektowany system nie ma dostatecznie skutecznych mechanizmów nadzoru nad kosztami i nie stworzono profesjonalnych zasad nadzory nad jakością świadczeń, w związku z czym system będzie wymagał powiększania nakładów, niezależnie od odczuwanego w wielu miejscach silnego niedofinansowania powodującego niską jakość opieki,
• pracownicy służby zdrowia, oczekujący wyższych korzyści z tytułu reformy niż te obecnie (chodzi nie tylko o korzyści mierzone poziomem wynagrodzeń, ale i warunkami pracy oraz rozwojem zawodowym, a także uznaniem środowiska medycznego za partnerów w tworzeniu regulacji),
• medyczni i niemedyczni pracownicy służby zdrowia bardzo rozgoryczeni z powodu oskarżenia przez szukającą sensacji prasę, przez wielu pracowników kas chorych i przez pełnomocnika rządu ds. ubezpieczeń, że zachowują się niegospodarnie, że nie potrafią dostosować się do nowego systemu, itp. W sytuacji, gdy zmiana została bardzo źle przygotowana a wiele regulacji jest kontrowersyjnych i często zmienianych,
• sfrustrowana znaczna część kadry kierowniczej publicznych zakładów, głównie atmosferą uzgodnień warunków umowy z kasami chorych i ogromną skalą problemów menedżerskich w tym nowym systemie, bez odpowiedniej rekompensaty finansowej (umowy menedżerskie ma niewielka grupa).