System procedur w opinii szefów departamentu
Zmiana systemu finansowania usług szpitalnych miała wpływ na wszystkie trzy grupy biorące udział w systemie:
- płatnik – Kasa Chorych,
- świadczeniodawcy – szpitale,
- odbiorcy – pacjenci
W ankiecie przeprowadzonej w połowie 2000 roku skierowanej do kierowników oddziałów chirurgicznych i ich zastępców 75% respondentów opowiedziało się za szeroko zakrojoną korektą systemu procedur, natomiast 255 uważało, że konieczne są jedynie drobne korekty.
Podobne badanie przeprowadzono w 2002 r.Odpowiedzi dodatkowo potwierdziły akceptację środowiska .10% kierowników departamentu było zdania, że system osiągnął już zadowalający poziom i nie ma potrzeby jego dalszego rozwoju .80% uważa, że wymagane są tylko drobne korekty . Natomiast tylko 10% opowiada się za dalszą kompleksową korektą systemu.[1]
Wykres.3.3.2.1. Stopień akceptacji systemu procedur przez kierowników oddziałów chirurgicznych (na podstawie badań przeprowadzonych w latach 2000 i 2002)
Źródło:Biuletyn Funduszu Zdrowia nr 12/2002.s.14
Konsekwencje dla świadczeniodawców:
- zrównanie świadczeniodawców pod względem stawki za wykonywane przez nich zabiegi,
- zniesienie limitów świadczeń było bardzo ważnym czynnikiem przede wszystkim dla szpitali, które z powodu limitów odnotowały straty w 1999 r.,
Nowy system bardzo wyraźnie dowiódł potrzeby restrukturyzacji oddziałów.
Efektem jest rosnąca liczba wydzielanych części lub przekształcenia całych oddziałów chirurgicznych i ginekologicznych oraz położniczych w oddziały dla osób przewlekle chorych. Na osobnych łóżkach chirurgicznych tworzone są oddziały obserwacyjno-diagnostyczne. Obecnie żaden ze szpitali rozliczających się w nowym systemie nie zaprzecza zasadności wprowadzenia nowego systemu, ale pojawiają się liczne sygnały dotyczące poziomu finansowania procedur.
W badaniu z 2002 r. 50% świadczeniodawców wskazało, że wszystkie procedury były niedoceniane, a pozostałe 50% wymieniło co najmniej trzy niedoszacowane procedury .
- motywowanie dyrektorów szpitali do zatrudniania personelu na podstawie umów cywilnoprawnych zawierających elementy powiązania płac i efektywności
- motywowanie dyrektorów szpitali i kierowników oddziałów do przyjmowania na oddział specjalistów o wyższych kwalifikacjach w celu poszerzenia zakresu świadczonych usług o zabiegi z wyższego poziomu.
Według przeprowadzonych badań, w 2000 roku tylko 26% chirurgów przyznało, że nowy system motywuje ich do zmiany personelu na oddziale, w 2002 roku opinia ta wynosiła już 43% kierowników gabinetów.
Wykres 3.3.2.2. Wpływ systemu na sytuację kadrową lekarzy (na podstawie badań przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002 oraz kierowników oddziałów ginekologicznych w 2002 r.)
Źródło: Biuletyn Zakładów Ubezpieczeń Zdrowotnych nr 12/2002, s. 15
- mobilizacja lekarzy do zwiększenia liczby zabiegów
- skrócenie czasu oczekiwania na przyjęcie, co uniemożliwia zwiększenie przychodów
Wykres 3.3. Liczba wykonanych operacji w porównaniu z okresem przed wprowadzeniem systemu
( na podstawie badań przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002 oraz kierowników oddziałów ginekologicznych w 2002 r.)
Najważniejszym uczestnikiem rynku świadczeń zdrowotnych jest pacjent, dla którego dostępność świadczeń medycznych i jakość świadczeń zdrowotnych ma największe znaczenie.
Zwiększyła się dostępność usług dla pacjenta. Zniesienie podstawowego ograniczenia dostępności, jakim było ograniczenie usług przez płatnika, spowodowało zniknięcie lub znaczne skrócenie kolejek pacjentów oczekujących na indywidualne zabiegi.
Rysunek nr 4 Wpływ systemu na dostępność usług (na podstawie badań przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002 oraz kierowników oddziałów ginekologii w 2002 r.)
Poprawy jakości usług można się spodziewać również ze względu na zwiększoną konkurencję między szpitalami. We wspomnianym badaniu z 2000 r. 55% respondentów przyznało, że nowy system finansowania spowodował wystąpienie lub nasilenie konkurencji między szpitalami w celu przyciągnięcia jak największej liczby pacjentów, natomiast 40% uznało, że taka konkurencja stanie się widoczna w najbliższym czasie. W badaniu przeprowadzonym w 2002 r. aż 84% kierowników oddziałów chirurgicznych i 86% kierowników oddziałów ginekologii zauważyło istniejącą konkurencję między szpitalami, odpowiednio 11% i 9% było zdania, że konkurencja między szpitalami lub oddziałami nie jest w ogóle potrzebna (wykres 5)
Wpływ systemu na powstawanie konkurencji między oddziałami (na podstawie badań przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002 oraz ordynatorów oddziałów ginekologii w 2002 roku).
Wykres5 Wpływ systemu na powstawanie konkurencji między oddziałami (na podstawie badań przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002 oraz ordynatorów oddziałów ginekologicznych w 2002 r.)
Cenne wykonanie zabiegów chirurgicznych w okresie dziesięciu miesięcy 2000 roku przez dwa sąsiadujące ze sobą oddziały chirurgiczne
Wykres 6.Przykład konkurencji między oddziałami chirurgicznymi sąsiednich szpitali średniej wielkości w 2000 r.
Wartościowe wykonywanie zabiegów przez dwa sąsiadujące ze sobą oddziały położniczo-ginekologiczne w latach 2001-2002
Wykres 7. Przykład konkurencji sąsiednich oddziałów ginekologicznych i położniczych w latach 2001-2002
Wpływ ekonomiczny na świadczeniodawców
Szpitale, zarządzając w warunkach konkurencji na rynku, niejawnymi informacjami o kosztach ponoszonych na funkcjonowanie poszczególnych oddziałów. W związku z tą sytuacją trudno jest ocenić efekt i wynik finansowy w latach 2000-2002, jaki przyniosło i przynosi wdrożenie procedur leczenia u każdego z usługodawców. Ze względu na tajemnicę tych informacji trudno jest również ocenić, dlaczego niektóre szpitale osiągają zyski, a inne mają oczywistą stratę.
Oceniając efektywność ekonomiczną procedur, możemy wziąć pod uwagę wskaźniki makroekonomiczne:
- wzrost cen towarów i usług konsumpcyjnych
w 2001 r. w porównaniu do 2000 r. -5,5%
w 2002 r. w porównaniu z 2001 r. -4,5 %
- średnie miesięczne wynagrodzenie w województwie zachodniopomorskim
w I kwartale 2000 roku -1604,02 zł
w I kwartale 2001 roku -1767,55 zł wzrost o 10,1%
w I kwartale 2002 roku -1885,71 zł wzrost o 6,5%
- wydatki na opiekę zdrowotną z kas chorych (łącznie) – informacja Ministerstwa Zdrowia
rok 2000 -23 500 864 zł
rok 2001 – 26 300 800 zł wzrost o 11,9%
rok 2002 – 26 191 000 zł spadek 0,4%
Łączną wartość środków przyznanych przez Zachodniopomorski Fundusz Zdrowia na leczenie zamknięte w latach 2000-2002 przedstawiono na wykresie
Rysunek 8.Wartość środków przyznanych przez IRKCH na leczenie zamknięte w latach 2000–2002
W omawianych latach nastąpił wzrost wartości nakładów na usługi szpitalne. Poziom wzrostu przekroczył stopę inflacji w 2001 r. o blisko 14% , a w 2002 r. o ponad 7%. Tempo wzrostu płac było wyższe niż poziom wzrostu wydatków na opiekę zdrowotną z kas chorych ogółem (wykres 9)
Wykres 9.Porównanie wzrostu poziomu finansowania leczenia zamkniętego w ZRKCH z wybranymi wskaźniki makroekonomiczne .
Podsumowując, stwierdzono, że koszty placówek służby zdrowia składają się w 50-60% z kosztów pracy oraz pozostałych kosztów materiałów i energii. Biorąc pod uwagę wskaźniki wskazane na wykresie 9, można stwierdzić, że wzrost nakładów na leczenie szpitalne zaspokaja potrzeby spowodowane efektem inflacyjnym, a także presją na wzrost płac. Zrealizowany wzrost wartości nakładów na leczenie zamknięte nastąpił dzięki zastosowaniu systemu procedur leczniczych, w którym jedynym czynnikiem determinującym dochody jest usługa medyczna. Wartość jego funduszy prawie podwoiła się na przestrzeni lat (wykres 10).
Wykres 10Uchy w procedurach leczenia w latach 2000-2002
Na zwiększenie budżetu zabiegów leczniczych wpłynęły dwa podstawowe czynniki:
- poszerzenie zakresu specjalności rozliczanych w ramach systemu
- wzrost wyceny poszczególnych procedur.
W 2001 roku do systemu wprowadzono procedury z zakresu innych specjalności leczniczych. Efektem rozszerzenia pakietu usług była rezygnacja z rozliczania świadczeń na podstawie hospitalizacji oraz zwiększenie udziału systemu procedur leczniczych w budżecie leczenia stacjonarnego (Rys. 11)
Wykres 11. Udział procedur leczniczych w budżecie leczenia zamkniętego w latach 2000-2002
Efektem dążenia do utrzymania rentowności zabiegów leczniczych było zwiększenie ich wyceny. W 2001 roku w województwie wykonano 22930 zabiegów chirurgicznych z zakresu chirurgii ogólnej na łączną kwotę 47,6 mln zł, co dało średni przychód z zabiegu w wysokości 2 075 zł. W ciągu 6 miesięcy 2002 r. świadczeniodawcy wykonali 12 980 zabiegów operacyjnych za 26,6 mln zł za zabieg. Wzrost nominalny wyniósł 9,8%, realny – ponad 5%9 (Wykres 12)
Wykres12. Średnia cena procedury w latach 2001 i 2002
Przedstawione wartości finansowania świadczeń odnoszą się do całego rynku leczenia zamkniętego. W ciągu ostatnich trzech lat środki przekazywane na specjalności chirurgiczne zostały zwiększone o wskaźnik znacznie przekraczający inflację. Znaczna część jednostek wykorzystała swoje możliwości i dostosowała swoją organizację do rozwijającej się konkurencji o pacjenta, co zaowocowało wzrostem przychodów (Wykres 13)
Wykres 13. Dynamika wzrostu przychodów z realizacji zabiegów chirurgii ogólnej wśród liderów w latach 20000-2002 (rok 2000=100%)
Wzrost liczby zabiegów wykonywanych w niektórych szpitalach musiał pociągać za sobą zmniejszenie realizacji procedur u innych świadczeniodawców.
Wykres 14 Dynamika zmian przychodów z realizacji zabiegów chirurgii ogólnej w wybranych jednostkach w latach 2000-2002 (rok 2000-100%)
Nominalny spadek wartości świadczonych usług o około 30% w szpitalach E, F czy G przy wzroście cen zabiegów wskazuje na zmniejszenie aktywności poprzez ograniczenie wdrażania głównie operacyjnych procedur.
O wzroście lub spadku przychodów decydowali pacjenci wybierając spośród konkurencyjnych świadczeniodawców. Specjalizacja jednostek pozwoliła na poprawę jakości oferowanych usług. Wdrożenie większej liczby usług w najbardziej wydajnych szpitalach spowodowało redukcje poprzez zmniejszenie udziału kosztów stałych.
KONKLUZJA
Na podstawie analizy pracy wyciągnięto następujące wnioski:
Kasy Chorych miały być niezależnymi instytucjami ubezpieczeniowymi, które miały samodzielnie zarządzać finansami i pobierać składki od ubezpieczonych.
Kasy chorych powinny również wykorzystywać instrumenty finansowe do pomnażania środków finansowych, konkurowania ze sobą, pozyskiwania nowych członków, a środki zaoszczędzone lub pozyskane przez fundusz miały być przeznaczone na dodatkowe świadczenia dla ubezpieczonych.
1 kwietnia 2003 r. kasy chorych zostały zastąpione przez Narodowy Fundusz Zdrowia, którego działanie powinno być ukierunkowane na ujednolicenie stawek za hospitalizacje, równomiernie we wszystkich regionach kraju. Konieczne byłoby płacenie stawek za faktycznie wykonane usługi medyczne, a nie zakontraktowane, oraz stworzenie większego i nowocześniejszego dostępu do usług medycznych.
Społeczeństwo i personel medyczny życzyłby wszystkim „Stabilizacji systemu ubezpieczeń zdrowotnych i ochrony przed dalszymi reformami”.
[1] Biuletyn Funduszu Zdrowia nr 12/2002.p.14