System opuściły w dużych aglomeracjach osoby, które są najbardziej zdolne do zorganizowania skutecznej krytyki. Następuje więc zjawisko atrofii krytyki. Ci, którzy zostają – narzekają, biadolą, ale nie potrafią tak się zorganizować, aby wpłynąć na zmianę regulacji. Pacjenci w najbliższym czasie nie zorganizują się na tyle, aby wymóc zmianę systemu. Tę zmianę może spowodować jedynie ten, kto będzie się bał finansowego bankructwa systemu kas chorych i dopłacania do niego wielkich sum z innych źródeł. Na razie bankructwo nie grozi, bo kasy skutecznie wykorzystują limitowanie usług i niskie stawki dla ochrony swojego budżetu. Nie wszystkim się to udaje, kilka kas ma duże niedobory, ale systemowi nie grozi jeszcze katastrofa. Zacznie grozić za kilka lat, szczególnie, gdy dalej będzie zgoda na kredyty uzyskiwane przez kasy pod nazwą debetów na rachunkach bieżących zamiast wykorzystywania funduszu rezerwowego. Ale nikt o zdrowych zmysłach spośród pracowników zarządów kas i ich rad nie uchroni tego funduszu, bo przy obecnych zapisach ustawowych grozi to interwencją Urzędu Nadzoru i zarządem komisarycznym, jeśli plan ratunkowy się nie powiedzie. Dziwić więc się wypada, że te debety są tak małe. A są małe nie tylko dlatego, że na większe Urząd Nadzoru nie wyraziłby zgody, ale dlatego, że pozycja kas jest w tym dzieleniu udziałów w rynku silniejsza niż dostawców świadczeń i naciski na zwiększenie wydatków kas są mało skuteczne.

Kasy Chorych dość skutecznie chronią swoje finanse. Znaczna część pacjentów przeszła do sektora prywatnego, oficjalnego, wielu medyków ma tam dodatkowe dochody (choć nie wszyscy i są grupy o szczególnie niskich dochodach, bo nie mają drugich rynków pracy). A publiczne zakłady mają narastające zobowiązania lub chronią swoje budżety, skutecznie prowadząc grę z limitami, z taktycznym ich przekraczaniem i selekcjonowaniem przypadków chorobowych. Nie wszystkie mogą i potrafią to robić, więc rosną różnice w ich kondycji finansowej. Ale nikt głośno o tym nie chce mówić, bo to i kolejnej umowie z kasą chorych może zagrozić i organowi założycielskiemu, a kto z dyrektorów publicznych zakładów chciałby się tak narażać, szczególnie, gdy wielu dyrektorów to pracownicy powołani przez samorządową władzę.

Wydatki z kieszeni pacjenta.

Badanie wykazało, że nie jest prawdą, jakoby główny strumień pieniądza, który płynie na opiekę z dochodów indywidualnych był strumieniem opłat nieformalnych. Polacy wydają już znacznie więcej na oficjalnym rynku, na którym kupują usługi lekarskie, leki, badania, zabiegi aniżeli na rynku nieformalnym. A i duża jest rola prawdziwych dowodów wdzięczności, silnie kulturowo uwarunkowanych, nie mających nic wspólnego z kopertówkami, może poza tym, że i jedne jak i drugie nie są opodatkowane. Po raz pierwszy w Polsce uzyskaliśmy informacje o strukturze wydatków indywidualnych i nie jest prawdą, że dominują w nich wydatki na tzw. dowody wdzięczności.

Polska od lat miała dwusektorowy system opieki zdrowotnej, można powiedzieć, że od zawsze. Ale to, teraz różni ten system od lat poprzednich, to większe znaczenie dochodów i wykształcenia w dostępie do lepszej opieki i to, że te wyższe wydatki ponoszone z kieszeni nie płyną nieformalnie tylko, ale znacznie więcej niż dawniej płynie oficjalnie, na legalnym rynku. Benefity w postaci dostępu do tzw. zakładowej i resortowej służby zdrowia zostały obecnie zastąpione benefitami w postaci abonamentów dających prawo do opieki finansowanej przez pracodawcę. Społeczeństwo narzeka na system, ale gdy jest w potrzebie, kupuje usługi prywatnie i nie musi już uciekać się wyłącznie do zakupów w drugim obiegu, bo jest ogromnie rozwinięty sektor prywatny. Jego ceny nie są na poziomie rujnującym rodziny, bo ten sektor nie ponosi jeszcze pełnej odpowiedzialności finansowej za leczenie. Mechanizmy dostosowawcze są ogromnie sprawne. Gdy pacjent ma wielki problem zdrowotny, wymagający wielkich nakładów, bez trudu przesuwany jest do sektora finansowanego ze źródeł publicznych. I będzie tak jeszcze długo, dotąd, aż zmniejszy się liczba publicznych szpitali. Prywatne nie będą miały interesu ekonomicznego, aby przyjmować tak przerzucanych pacjentów, chyba że ktoś im za to uczciwie zapłaci, albo gdy koszty tego leczenia będą mogły przerzucić na innych pacjentów.

Nieznajomość zasad finansowania i funkcjonowania systemu, brak odpowiedzialnej, zrozumiałej dla pacjentów polityki informacyjnej potęguje negatywny odbiór społeczny reformy. Powodem dezaprobaty są też koszty leczenia związane z refundacją na leki, koszty samej opieki medycznej oraz nieoficjalne opłaty, którymi obciążani są pacjenci, wynikają ze złej organizacji niektórych placówek służby zdrowia i braku środków.