Skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

9 lipca 2013 ~ prace ~ Dodaj komentarz

Rate this post

Generalną zasadą jest, iż świadczenia zdrowotne udzielane przez inne osoby niż lekarz podstawowej opieki medycznej (rodzinnej) są udzielane ubezpieczonym tylko na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego czyli takiego, który ma podpisaną umowę z Kasą.

Koszty udzielonych bez skierowania, jeżeli to skierowanie było wymagane, opłaca ubezpieczony. Od tej zasady są następujące wyjątki skierowania nie wymagającego świadczenia:

a) ginekologa i położnika, stomatologa, dermatologa i wenerologa, lecznictwa odwykowego dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych oraz od tytoniu, dla osób zakażonych wirusem HIV, dla osób chorych na gruźlicę, dla kombatantów w zakresie chorób wojennych i obozowych.

b) Ponadto świadczenia związane z wypadkiem, zatruciem, urazem, stanem zagrożenia życia lub porodem udzielane są bez skierowania i koszty takich świadczeń są pokrywane przez Kasę, nawet jeśli były udzielane w zakładzie, który nie miał podpisanej umowy z Kasą Chorych.

W przypadku wyjazdu ubezpieczonego z terenu działania swojej Kasy, może on udać się po świadczenia medyczne do dowolnego podmiotu, który ma podpisaną umowę z jakąkolwiek kasą regionalną. Sam nie płaci w tym zakładzie za usługę, to kasy same rozliczają się pomiędzy sobą.

Dostawcami świadczeń dla osób ubezpieczonych są głównie publiczne zakłady opieki zdrowotnej, wobec których funkcje nadzoru właścicielskiego pełnią samorządy terytorialne, ministerstwa zdrowia, obrony i administracji oraz instytuty badawczo – rozwojowe. Zakłady te otrzymały drogą umów z kasami chorych około 94% wszystkich środków będących w dyspozycji kas (pozostałe 6% to należności w umowach z indywidualnymi praktykami i niepublicznymi zakładami). Z uwagi na sposób ustalania zakresu świadczeń w umowach, niektóre instytucje zdrowotne są jednocześnie dostawcami świadczeń i nabywającymi je u innych za środki z umowy. Niegdzie nie określono w sposób jawny sposobu doboru przez kasy podmiotów ani sposobu ustalania limitów i stawek w umowach.

Dla ustalenia należności w umowach głównymi jednostkami kalkulacyjnymi są: hospitalizowany na określonym oddziale, osobodzień w zakładach dla przewlekle chorych i w lecznictwie uzdrowiskowym, porada w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, osoba wpisana na listę lekarza pierwszego kontaktu, uczeń objęty opieką medycyny szkolnej, niekiedy specjalistyczne badania diagnostyczne, zabieg rehabilitacyjny, procedura medyczna (głównie w stomatologii), środki ortopedyczne. W większości umów ustalono limity świadczeń, głównie na podstawie wykonania planów rzeczowych w 1996 i 1997 r., bez ustalenia warunków renegocjacji.

Stawki kalkulacyjne, niesłusznie nazywane ceną, ustalono jako średnie arytmetyczne, na podstawie skorygowanych o wskaźnik inflacji informacji o kosztach opieki w latach 1996 i 1997; dla szpitali o różnych poziomach referencyjnych, ustalonych administracyjnie przez ministra zdrowia, stawki zróżnicowano, ale bez uwzględnienia żadnych danych o rzeczywiście realizowanych procedurach, nawet tam, gdzie takie dane od lat były gromadzone. W toku rokowań dokonywano niekiedy korekty średnich stawek, ale bez czytelnych i jawnych zasad. W stawkach na osobę objętą opieką oraz w stawkach porad uwzględniono często środki na diagnostykę, ale ustalenie zakresów jest wysoce niezadowalające. Stawki nie uwzględniły w sposób właściwy odpisów amortyzacyjnych (w poprzednich latach nie naliczano ich), kosztów krwi i preparatów krwiopochodnych wcześniej inaczej finansowanych, niekiedy kosztów ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, odpisów na fundusze socjalne, prawie wszędzie środków na pokrycie należnych zobowiązań płacowych w dawnych jednostkach budżetowych (tzw. 13 pensja), choć rozporządzenie Rady Ministrów do tego zobowiązywało i zakłady powinny być poinformowane, że w stawce są zawarte środki na „13”.

Funkcje nadzoru pełni Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Ma kontrolować legalność umów i legalność działania kas, a także m. in. Celowość gospodarki finansowej kas. Interpretuje się to jako prawo do kontroli wszelkich decyzji w systemie, w tym decyzji o postępowaniu medycznym. Realizacja takich funkcji wymaga stworzenia ogromnego organu administracji państwowej. Wiara w skuteczność ochrony interesów ubezpieczonych poprzez rozbudowę aparatu zewnętrznej administracji kontroli, w tym również nad medycznymi aspektami działalności świadczeniodawców, jest wielką ułudą.

Od 2002 roku funkcje powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych mogą realizować firmy prywatne ubezpieczenia za zgodą Urzędu Nadzoru.

Wygrywający i przegrywający w nowym systemie

25 kwietnia 2013 ~ prace ~ Dodaj komentarz

Rate this post

Obserwacja zachowań różnych podmiotów sektora zdrowia i skutków tych zachowań pozwala wskazać, kto przegrywa, a kto wygrywa w tym systemie.

Wygrywający:

¨ sektor prywatny, szczególnie w dużych aglomeracjach, szybko dostosowujący się do zwiększonego popytu na usługi opłacane z dochodów osobistych i przez pracodawców wykupujących abonamenty,
¨ zakłady publiczne od dobrej renomie, w tym np. dawne portowe, stoczniowe, górnicze, które obecnie otwarte są dla wszystkich i pozyskały wielu pacjentów,
¨ szpitale kliniczne (z wyjątkiem niektórych pediatrycznych), wybierane przez pacjentów mieszkających nawet daleko od kliniki, ale z ryzykiem przegrania w dłuższym okresie z powodu zagrożenia dla realizacji funkcji klinicznych,
¨ zakłady publiczne o pozycji monopolistycznej w danym regionie, w tym również z tytułu organizacyjnej skłonności kas do szerszego włączania zakładów prywatnych,
¨ zakłady, które potrafiły szybko utworzyć sieć powiązań z innymi, aby pozyskać skierowanie na te świadczenia, które zostały określone w ich umowach z kasą, i na te świadczenia, które zakupują podmioty będące z nimi w sieci, za środki uzyskane drogą umowy z kasą chorych i z innych źródeł,
¨ niektórzy lekarze pierwszego kontaktu, w tym głównie ci, którzy tworzyli listy swoich pacjentów przez domniemanie zgody, i ci, którzy mają na listach niewielu pacjentów w starszym wieku i przewlekle chorych,
¨ niektóre prywatne zakłady, np. prywatne gabinety stomatologiczne, mające już swoje miejsca na rynku prywatnych usług, które uzupełniały swoje dochody z tytułu umowy z kasą chorych,
¨ szpitale uważane poprzednio za mało efektywne w wykorzystaniu zasobów, położone nie tak blisko innych, w których stawka ustalona na podstawie wojewódzkiej średniej arytmetycznej pozwala im obecnie uzyskać lepszą kondycję finansową, przy niewielkim nawet zwiększeniu intensywności działań,
¨ zakłady publiczne wspomagane dodatkowymi środkami przez organa założycielskie, często w ramach miękkiego budżetowania”,
¨ zakłady, które miały dostatecznie duże zasoby, a kasa przydzieliła im wyższe udziały w rynku przez ustalenie limitów na poziomie wyższym niż poprzednio wykonywane,
¨ zakłady, które pokrywają swoje koszty stałe lub całkowite niezależnościami pozyskanymi od kasy, a koszty marginalne z innych dochodów,
¨ zakłady, które ryzykowały, przekroczyły limity rzeczowe ustalone w umowach, a kasa zapłaciła im teraz za dodatkowe usługi za stawkę niższą od przypisanej limitom, ale i tak wyższą od ich kosztów marginalnych,
¨ zakłady samodzielne, które już wcześniej zmieniły strukturę zasobów i strukturę świadczeń oraz które nie miały nie wykorzystywanych zasobów, a ponadto miały już doświadczenia w kontraktowaniu świadczeń,
¨ dobrze poinformowani pacjenci, którzy mogą dokonywać świadomych wyborów miejsca leczenia i którzy mieszkają w regionach o dużym nasyceniu instytucjami zdrowotnymi,
¨ pacjenci, którzy korzystają z prawa wyboru szpitala, bez żadnych nieformalnych opłat (poprzednio były one często wnoszone dla ominięcia rejonu),
¨ pacjenci, którzy życzą sobie i stać ich na zapłacenie za lepsze warunki pobytu w szpitalu (jest możliwe wnoszenie takich opłat oficjalnie, choć jeszcze niewiele szpitali ma sale z tymi lepszymi warunkami, a ponadto są obawy o negatywny stosunek innych pacjentów do tworzenia w przepełnionych szpitalach odrębnych sal o wyższym standardzie),
¨ pacjenci, którzy w publicznych samodzielnych szpitalach i ośrodkach diagnostycznych zakupują świadczenia, opłacają je oficjalnie z własnych dochodów. Maja oni większe poczucie bezpieczeństwa, gdy opłacają usługi, a w dużych aglomeracjach takie świadczenia w imieniu pacjentów zakupują częściej niż poprzednio prywatne gabinety i zakłady, drogą umów ze szpitalami, w których leczeni są ich pacjenci,
¨ niektórzy menadżerowie (wąska grupa), którzy podpisali kontrakty menedżerskie chroniąc ich przed nagłymi wypowiedzeniami pracy, w związku z wykorzystywaniem stanowisk dyrektorskich w publicznych zakładach jako „łupów politycznych” (choć jednocześnie wcześniej podpisane, wieloletnie umowy utrudniają selekcję menedżerów przez organa komunalne, które os stycznia pełnią funkcję nadzoru właścicielskiego, a poziom zarobków niekiedy silnie odbiega od pensji bardzo dobrych profesjonalistów medycznych),
¨ pracownicy kas chorych uzyskujący wysokie zarobki, występujący jako rzekomi obrońcy głównie interesów pacjenta, posiadający jednocześnie wiele uprawnień decydujących w zakresie ustalania limitów i stawek w umowach oraz dużo uprawnień kontrolnych, dzięki czemu reprezentują silny organ władzy, bez wielu takich uprawnień formalnie określonych w przepisach,
¨ politycy, którzy uzyskują kapitał polityczny z tytułu utożsamiania reformy z faktem powołania kas chorych, bez wnikania w szczegóły procesu, który istnieje w systemie opieki zdrowotnej, i w jego skutki,
¨ właściciele liczny firm, które uzyskują dochody z tytułu prowadzenia szkoleń np. reformy oraz z tytułu organizowania konferencji nt. reformy, bez mechanizmów weryfikacji jakości i przy ogromnym głodzie informacyjnym wśród pacjentów, pracowników służby zdrowia, działaczy samorządowych,
¨ niektóre mass media, uzyskujące dochody za teksty o charakterze sensacji, umieszczane na pierwszych stronach gazet, a opisujące bałagan istniejący przy wdrażaniu systemu i zachowania rzekomo głównych winowajców tego bałaganu: lekarzy, dyrektorów szpitali, przychodni. Kasy Chorych i źle zaprojektowany system jest rzadko przedmiotem krytyki, mówi się jedynie o błędach we wdrażaniu,
¨ samorządy terytorialne, które często są w fazie organizacji i często jeszcze nie wiedzą, jak sprawować nadzór właścicielski nad publicznymi zakładami, które jeszcze nie są pod silną presją mieszkańców w związku z zapewnieniem opieki, w których świadomość zagrożenia bankructwem niektórych zakładów jest jeszcze niewielka, a które mogą obecnie wskazywać na kasy chorych jako podmiot odpowiedzialny za zapewnienie opieki,
¨ resort zdrowia, który – podobnie jak samorządy terytorialne – nie bierze na siebie odpowiedzialności i wskazuje biuro pełnomocnika ds. wprowadzania ubezpieczeń i kasy chorych jako podmioty odpowiedzialne za zapewnienie opieki osobom ubezpieczonym,
¨ inwalidzi wojenni, którym z powodu niechlujstwa w zapisach ustawy przyznano prawo do bezpłatnych leków (powinno być – bezpłatnych środków farmaceutycznych, co uniemożliwiłoby wystawienie recepty na leki nie objęte refundacją, np. drogie preparaty witaminowe),

Przegrywający:

osoby zatrudnione poprzednio z zakładach o nadmiernej w stosunku do prowadzonej działalności liczbie pracowników, a obecnie lub w najbliższej przyszłości zwalniane,
osoby zatrudnione w dziedzinach, które dostarczały usług z obszarów przez lata traktowanych gorzej w alokacji środków (tzw. usługi Kopciuszka, np. opieka psychiatryczna, w domach dla przewlekle chorych, domach małego dziecka), obecnie również przegrywający wraz ze swoimi podopiecznymi,
pacjenci o niższych dochodach, poszukujący w sektorze prywatnym poczucia bezpieczeństwa w chorobie, rozstający się z systemem publicznym i wypychania z niego, np. poprzez motywację do skracania pobytu w szpitalu, przy braku alternatywnych form opieki finansowanej przez kasy chorych,
pacjenci gorzej poinformowani, nie mogący skorzystać z możliwości wyboru takiego miejsca opieki, które dałoby im większe poczucie bezpieczeństwa,
inwalidzi wojenno, którzy nie mają prawa do bezpłatnych napraw sprzętu ortopedycznego i dzieci niepełnosprawne, którym zbyt silne ograniczona dostęp do środków ortopedycznych,
pacjenci obawiający się wezwać pogotowie, a jednocześnie nie mający zapewnionego dostępu do lekarza pierwszego kontaktu przez całą dobę,
pacjenci nie mogący korzystać z opieki w ośrodkach położonych poza obszarem kasy, gdy nie mają odpowiednich umów, przy bardzo dowolnych i różnych zasadach ustalanych przez różne kasy bez podstaw prawnych,
lekarze opieki podstawowej, którzy na swoich listach mają przewagę pacjentów w starszym wieku i pacjentów o silnych postawach roszczeniowych,
szpitale inne niż kliniczne, położone w aglomeracjach i okolicy, o wysokim nasyceniu szpitalami klinicznymi, które są ocenie poddane temu, co praktycy określają „naporem chorych”,
publiczne przychodnie w rejonach, gdzie powstało wiele prywatnych praktyk, które podpisały umowy z kasą i które przyciągnęły do siebie wielu pacjentów z dawnego rejonu tych pierwszych,
zakłady o nie korzystnych zasobach, na utrzymanie których i obecnie nie mają środków, a jednocześnie brakuje środków na przeprowadzenie restrukturyzacji,
szpitale dysponujące aparaturą do drogiej, wysoko specjalistycznej diagnostyki, na którą – z różnych powodów, związanych z kontraktowaniem świadczeń i z motywacjami do oszczędzania zmalał popyt do poziomu zagrażającego kondycji finansowej szpitala (silny spadek efektów skali i wysokie koszty stałe),
szpitale o przewadze tzw. łóżek zabiegowych, gdzie stawki nie uwzględniają kosztów krwi i preparatów krwiotwórczych, negatywnie wpływają na kondycję finansową szpitala,
szpitale wysoko specjalistyczne, które poprzednio przyjmowały pacjentów z wielu rejonów Polski, a z którymi obecnie nie podpisano umów na leczenie ubezpieczonych z niektórych kas,
niektóre szpitale specjalistyczne stosujące rzadkie, złożone i kosztowne technologie medyczne. Mają one kłopoty finansowe dlatego, że średnia arytmetyczna wojewódzka stawka przyjęta w umowach nie pokrywa medycznie zasadnych kosztów stosowanych procedur medycznych,
zakłady lecznictwa uzdrowiskowego, od których zakupiono znacznie mniej świadczeń aniżeli poprzednio, a które nie mają szans na szybkie pozyskanie dodatkowych dochodów z innych źródeł (trudno ocenić przyczyny mniejszych zakupów, zwłaszcza gdy kosztów nie można zestawić z jakością opieki, bo nie ma standardów postępowania),
zakłady publiczne, które rozpoczęły w ubiegłym roku inwestycje i remonty m.in. ze środkami swoich organów założycielskich, a obecnie nie ma środków na zapewnienie kontynuacji,
zakłady publiczne, które wcześniej nie miały środków na komputeryzację systemów gromadzenia i przetwarzania danych ekonomicznych i medycznych, a które obecnie musza przygotować setki sprawozdań dla kas,
biznes medyczny, który czerpał dochody ze sprzedaży swoich produktów do tych zakładów, które obecnie muszą ograniczać swoją działalność z powodu braku odpowiednich dochodów,
wszyscy płatnicy podatków, które nie będą malały, bowiem zaprojektowany system nie ma dostatecznie skutecznych mechanizmów nadzoru nad kosztami i nie stworzono profesjonalnych zasad nadzory nad jakością świadczeń, w związku z czym system będzie wymagał powiększania nakładów, niezależnie od odczuwanego w wielu miejscach silnego niedofinansowania powodującego niską jakość opieki,
pracownicy służby zdrowia, oczekujący wyższych korzyści z tytułu reformy niż te obecnie (chodzi nie tylko o korzyści mierzone poziomem wynagrodzeń, ale i warunkami pracy oraz rozwojem zawodowym, a także uznaniem środowiska medycznego za partnerów w tworzeniu regulacji),
medyczni i niemedyczni pracownicy służby zdrowia bardzo rozgoryczeni z powodu oskarżenia przez szukającą sensacji prasę, przez wielu pracowników kas chorych i przez pełnomocnika rządu ds. ubezpieczeń, że zachowują się niegospodarnie, że nie potrafią dostosować się do nowego systemu, itp. W sytuacji, gdy zmiana została bardzo źle przygotowana a wiele regulacji jest kontrowersyjnych i często zmienianych,
sfrustrowana znaczna część kadry kierowniczej publicznych zakładów, głównie atmosferą uzgodnień warunków umowy z kasami chorych i ogromną skalą problemów menedżerskich w tym nowym systemie, bez odpowiedniej rekompensaty finansowej (umowy menedżerskie ma niewielka grupa).

Kasy Chorych – historia sprzed NFZ

25 lutego 2013 ~ prace ~ Dodaj komentarz

Rate this post

System opuściły w dużych aglomeracjach osoby, które są najbardziej zdolne do zorganizowania skutecznej krytyki. Następuje więc zjawisko atrofii krytyki. Ci, którzy zostają – narzekają, biadolą, ale nie potrafią tak się zorganizować, aby wpłynąć na zmianę regulacji. Pacjenci w najbliższym czasie nie zorganizują się na tyle, aby wymóc zmianę systemu. Tę zmianę może spowodować jedynie ten, kto będzie się bał finansowego bankructwa systemu kas chorych i dopłacania do niego wielkich sum z innych źródeł. Na razie bankructwo nie grozi, bo kasy skutecznie wykorzystują limitowanie usług i niskie stawki dla ochrony swojego budżetu. Nie wszystkim się to udaje, kilka kas ma duże niedobory, ale systemowi nie grozi jeszcze katastrofa. Zacznie grozić za kilka lat, szczególnie, gdy dalej będzie zgoda na kredyty uzyskiwane przez kasy pod nazwą debetów na rachunkach bieżących zamiast wykorzystywania funduszu rezerwowego. Ale nikt o zdrowych zmysłach spośród pracowników zarządów kas i ich rad nie uchroni tego funduszu, bo przy obecnych zapisach ustawowych grozi to interwencją Urzędu Nadzoru i zarządem komisarycznym, jeśli plan ratunkowy się nie powiedzie. Dziwić więc się wypada, że te debety są tak małe. A są małe nie tylko dlatego, że na większe Urząd Nadzoru nie wyraziłby zgody, ale dlatego, że pozycja kas jest w tym dzieleniu udziałów w rynku silniejsza niż dostawców świadczeń i naciski na zwiększenie wydatków kas są mało skuteczne.

Kasy Chorych dość skutecznie chronią swoje finanse. Znaczna część pacjentów przeszła do sektora prywatnego, oficjalnego, wielu medyków ma tam dodatkowe dochody (choć nie wszyscy i są grupy o szczególnie niskich dochodach, bo nie mają drugich rynków pracy). A publiczne zakłady mają narastające zobowiązania lub chronią swoje budżety, skutecznie prowadząc grę z limitami, z taktycznym ich przekraczaniem i selekcjonowaniem przypadków chorobowych. Nie wszystkie mogą i potrafią to robić, więc rosną różnice w ich kondycji finansowej. Ale nikt głośno o tym nie chce mówić, bo to i kolejnej umowie z kasą chorych może zagrozić i organowi założycielskiemu, a kto z dyrektorów publicznych zakładów chciałby się tak narażać, szczególnie, gdy wielu dyrektorów to pracownicy powołani przez samorządową władzę.

Wydatki z kieszeni pacjenta.

Badanie wykazało, że nie jest prawdą, jakoby główny strumień pieniądza, który płynie na opiekę z dochodów indywidualnych był strumieniem opłat nieformalnych. Polacy wydają już znacznie więcej na oficjalnym rynku, na którym kupują usługi lekarskie, leki, badania, zabiegi aniżeli na rynku nieformalnym. A i duża jest rola prawdziwych dowodów wdzięczności, silnie kulturowo uwarunkowanych, nie mających nic wspólnego z kopertówkami, może poza tym, że i jedne jak i drugie nie są opodatkowane. Po raz pierwszy w Polsce uzyskaliśmy informacje o strukturze wydatków indywidualnych i nie jest prawdą, że dominują w nich wydatki na tzw. dowody wdzięczności.

Polska od lat miała dwusektorowy system opieki zdrowotnej, można powiedzieć, że od zawsze. Ale to, teraz różni ten system od lat poprzednich, to większe znaczenie dochodów i wykształcenia w dostępie do lepszej opieki i to, że te wyższe wydatki ponoszone z kieszeni nie płyną nieformalnie tylko, ale znacznie więcej niż dawniej płynie oficjalnie, na legalnym rynku. Benefity w postaci dostępu do tzw. zakładowej i resortowej służby zdrowia zostały obecnie zastąpione benefitami w postaci abonamentów dających prawo do opieki finansowanej przez pracodawcę. Społeczeństwo narzeka na system, ale gdy jest w potrzebie, kupuje usługi prywatnie i nie musi już uciekać się wyłącznie do zakupów w drugim obiegu, bo jest ogromnie rozwinięty sektor prywatny. Jego ceny nie są na poziomie rujnującym rodziny, bo ten sektor nie ponosi jeszcze pełnej odpowiedzialności finansowej za leczenie. Mechanizmy dostosowawcze są ogromnie sprawne. Gdy pacjent ma wielki problem zdrowotny, wymagający wielkich nakładów, bez trudu przesuwany jest do sektora finansowanego ze źródeł publicznych. I będzie tak jeszcze długo, dotąd, aż zmniejszy się liczba publicznych szpitali. Prywatne nie będą miały interesu ekonomicznego, aby przyjmować tak przerzucanych pacjentów, chyba że ktoś im za to uczciwie zapłaci, albo gdy koszty tego leczenia będą mogły przerzucić na innych pacjentów.

Nieznajomość zasad finansowania i funkcjonowania systemu, brak odpowiedzialnej, zrozumiałej dla pacjentów polityki informacyjnej potęguje negatywny odbiór społeczny reformy. Powodem dezaprobaty są też koszty leczenia związane z refundacją na leki, koszty samej opieki medycznej oraz nieoficjalne opłaty, którymi obciążani są pacjenci, wynikają ze złej organizacji niektórych placówek służby zdrowia i braku środków.

Kasa Chorych – funkcje, organizacja i zadania

17 grudnia 2012 ~ prace ~ Dodaj komentarz

Rate this post

Zadania systemu ubezpieczeń zdrowotnych realizowane są przez;

– Regionalne Kasy Chorych,

– Branżową Kasę Chorych,

– Krajowy Związek Kas Chorych

Kasa Chorych jest instytucją, która reprezentuje ubezpieczonych. W celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń określonych ustawą gromadzi środki finansowe, zarządza nimi oraz zawiera umowy ze świadczeniodawcami usług medycznych. Nie może prowadzić działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o działalności gospodarczej oraz nie może prowadzić zakładów opieki zdrowotnej ani być ich właścicielem. Do jej zakresu działania należy wykonywanie wszelkich czynności z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, a w szczególności:

prowadzenie ewidencji osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym,
stwierdzanie i potwierdzanie prawa osoby ubezpieczonej do świadczeń,
analizowanie wykonania obowiązku powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego,
zarządzanie funduszami kasy,
ustalanie planu finansowego,
zawieranie i finansowanie umów o udzielenie świadczeń na rzecz ubezpieczonych oraz kontrola realizacji tych umów,
tworzenie oddziałów Kasy Chorych i kierowanie ich działalnością.[1]

Regionalna Kasa Chorych zobowiązana jest przyjąć w skład członków każdą osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego zamieszkałą na obszarze jej działania, a spoza obszaru działania jej wniosek. Regionalne Kasy Chorych oraz Branżowa mają osobowość prawną. Regionalna Kasa Chorych obejmuje zasięgiem swojego działania obszar zamieszkały co najmniej przez 1 000 000 ludności. Obszar działania Kasy Chorych powinien uwzględniać granice administracyjne jednego lub kilku województw.

Utworzenie kasy branżowej nie podważa zasady wolnego wyboru kasy. Każda osoba, nawet nie związana zawodowo z branżą, dla której tworzona jest kasa, ma prawo wystąpić z wnioskiem o przyjęcie jej do tej kasy, a kasa ma obowiązek ją przyjąć kierując się kryterium przyjmowania członków kasy określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów tworzących kasę.

W momencie powstania kasy branżowej dotychczasowi członkowie kas regionalnych mogą wystąpić z wnioskiem o przyjęcie ich do kasy branżowej, informując o tym kasę regionalną, która przekazuje tej kasie informacje o ubezpieczonym.

W przypadku zniesienia kasy branżowej jej dotychczasowi członkowie automatycznie wracają do kasy regionalnej właściwej dla ich miejsca zamieszkania lub do innej wybranej przez nich kasy.

Organami kasy chorych są Rada Kasy oraz zarząd.

„Do zakresu działania rady Kasy Chorych należy w szczególności:

1) uchwalanie statusu Kasy Chorych,

2) podejmowanie decyzji o utworzeniu oddziałów kasy chorych i ustalenie obszaru ich działania,

3) powoływanie i odwoływanie dyrektora Kasy Chorych oraz na jego wniosek dwóch zastępców dyrektora, w tym zastępcy dyrektora do spraw medycznych,

4) powoływanie i odwoływanie członków komisji skarg i wniosków,

5) uchwalenie planu finansowego oraz przyjmowanie i zatwierdzanie rocznych oraz kwartalnych sprawozdań finansowych,

6) uchwalanie planu pracy oraz rozpatrywanie i przyjmowanie kwartalnych oraz rocznych sprawozdań z jego wykonania,

7) rozpatrywanie okresowych sprawozdań z działalności zarządu kasy chorych oraz komisji skarg i wniosków,

8) uchwalenie regulaminu rady i zarządu kasy chorych,

9) podejmowanie uchwał dotyczących majątku Kasy Chorych, inwestycji przekraczających upoważnienia statusowe dla zarządu oraz nabywania, zbywania i obciążania nieruchomości,

10) wybór przedstawicieli do Krajowego Związku Kas Chorych,

11) inne zadania zastrzeżone w ustawie i statusie Kasy Chorych do właściwości rady”.[2]

Zarząd Kasy Chorych będąc jej ustawowym organem reprezentuje kasę chorych na zewnątrz, kieruje działalnością Kasy Chorych i decyduje we wszelkich sprawach nie zastrzeżonych do kompetencji rady.

„W myśl ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym osobom objętym systemem ubezpieczenia zdrowotnego przysługują następujące świadczenia, które mają być zapewnione przez Regionalne Kasy Chorych:

– badania i porada lekarska,

– badania diagnostyczne,

– leczenie ambulatoryjne, w domu chorego, szpitalu oraz w ramach pomocy doraźnej,

– rehabilitacja lecznicza,

– świadczenie pielęgniarskie,

– opieka nad kobietą w czasie ciąży, porodu i połogu, opieka prenatalna nad płodem i opieka nad noworodkiem,

– opieka profilaktyczna,

– zaopatrzenie w leki i materiały medyczne,

– zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz lecznicze środki techniczne,

– orzekanie o stanie zdrowia (poza orzekaniem o zdolności do prowadzenia pojazdów medycznych),

– opieka paliatywno – hospicyjna.

Świadczeniami finansowymi ze środków pacjenta są:

– świadczenia, których sposób finansowania określają odrębne przepisy, w tym świadczenie służby medycyny pracy,

– orzekania do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie ubezpieczonego, jeżeli nie są związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy, zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego,

– świadczenia zdrowotne w szpitalach uzdrowiskowych, nie związane z bezpośrednią przyczyną skierowania ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe,

– świadczenia zdrowotne z zakresu stomatologii,

– szczepienia ochronne, inne niż zalecone do wykonania kasom chorych przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej,

– świadczenia ponadstandardowe, których wykaz określili, w drodze rozporządzenia, Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Krajowego Związku Kas Chorych, Naczelnej Rady Pielęgniarek, Położnych; świadczenia te ubezpieczony finansuje ze środków własnych,

– wysoko specjalistyczne procedury medyczne; wykaz; zasady i tryb udzielanych świadczeń określi Minister Zdrowia i Opieki Społecznej, w drodze rozporządzenia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej; świadczenia te finansowane są z budżetu państwa.

Kasy Chorych nie finansują kosztów leczenia ubezpieczonego poza granicami kraju, chyba że umowy międzynarodowe ratyfikowane przez Rzeczypospolitą Polską stanowią inaczej. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej może skierować ubezpieczonego do przeprowadzenia za granicą leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju. Koszty tych świadczeń są finansowane Z budżetu państwa.

Kasy Chorych nie finansują kosztów wyżywienia i zakwaterowania ubezpieczonego a zakładzie pielęgnacyjno – opiekuńczym.[3]

[1] Art. 76, s. 122. komentarz.

[2] Art. 76 ustawy z dnia 6 lutego o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, s. 122.

[3] Art. 31 a, s 70.

Osoby podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu

24 listopada 2012 ~ prace ~ Dodaj komentarz

Rate this post

„Obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z mocy ustawy podlegają:

1) osoby objęte ubezpieczeniem społecznym: pracowników, rolników, osób prowadzących działalność gospodarczą oraz ich rodzin, osób wykonujących pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych i ich rodzin, osób duchownych, twórców i ich rodzin, adwokatów czyli te od których dochodów opłacana jest składaka ZUS,

2) żołnierze zawodowi oraz żołnierze odbywający służbę okresową lub nadterminową zasadniczą służbę wojskową, policjanci, funkcjonariusze Urzędu Ochrony Państwa, Straży Granicznej, Służby Więziennej, Państwowej Straży Pożarnej,

3) posłowie i senatorowie, sędziowie i prokuratorzy,

4) osoby pobierające emerytury lub renty, osoby pobierające uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie po zwolnieniu ze służby,

5) dzieci oraz uczniowie i słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty – nie pozostający na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu, studenci i uczestnicy studiów doktoranckich – nie pozostających na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu, słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej, osoby pobierające stypendium sportowe po ukończenia 15 roku życia, a nie objęte ubezpieczeniem zdrowotnym z innego tytułu,

6) bezrobotni, osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne z urzędu pracy, osoby pobierające rentę socjalną, zasiłek stały, zasiłek stały wyrównawczy lub gwarantowany zasiłek okresowy z pomocy społecznej,

7) kombatanci nie podlegający ubezpieczeniu społecznemu w Rzeczypospolitej Polskiej lub nie pobierający emerytury lub renty,

8) osoby korzystające z urlopu wychowawczego nie pozostające na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu,

9) rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników, jeżeli nie są objęci obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego w przypadkach opisanych wcześniej oraz,

10) cudzoziemcy, którzy przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie karty stałego pobytu.

Osoby nie wymienione we wcześniejszych punktach, nie podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu i Kasy Chorych nie będą płaciły za udzielanie im usługi medyczne. Jeżeli jednak osoby te chcą uczestniczyć w systemie ubezpieczeń zdrowotnych, to muszą ubezpieczyć się dobrowolnie i same opłacać składkę w wybranej przez siebie Kasie Chorych”.[1]

[1] B. Misińska, Struktura i zadania Kas Chorych. „Pierwsze ogólnopolskie szkolenie w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych”.