Powszechne ubezpieczenie zdrowotne

praca dyplomowa z roku 2003

Zgodnie z przepisami art. 1a ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ubezpieczenie zdrowotne opiera się w szczególności na zasadach:

• solidarność społeczna
• Autonomia
• samofinansowaniu,
• prawo do swobodnego wyboru świadczeniodawcy i kasy chorych,
• zapewnienie równego dostępu do świadczeń,
• prowadzenie kas chorych nie dla zysku,
• oszczędność i celowość działania,
• Gwarancja państwa

Solidarność społeczna – pojęcie to oznacza, że koszty poszczególnych świadczeń zdrowotnych udzielanych osobie uprawnionej – ubezpieczonego ponosi ubezpieczony powszechnie, niezależnie od wysokości wpłaconej składki, z wyłączeniem tzw. czynników ryzyka zawodowego (np. starość, choroby przewlekłe, niepełnosprawność).potoczne rozumienie tej zasady oznacza specyficzną formę ustawowej redystrybucji środków finansowych -,, młodzi, zdrowi i bogaci płacą za starych, chorych i biednych”, jest to główna cecha powszechnego obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. należy jednak pamiętać, że w Polsce istnieje dość wiele kategorii ubezpieczonych, których składki w różnych formach, zakresie, finansowane są z budżetu państwa. Nie jest to do końca zgodne z zasadami ubezpieczenia, gdzie za podstawę uważa się indywidualną wypłatę składki zależnej od uzyskiwanych dochodów.  W polskich rozwiązaniach przyjętych w ustawie

takich przypadków jest więcej, np. składki na ubezpieczenie zdrowotne dla rolników i domowników, z wyjątkiem specjalnych działów produkcji rolnej, opłacane są przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego tylko 6-7% jej przychodów to składki, a reszta uzupełniana jest dotacją budżetową, podobnie w przypadku duchowieństwa składki finansowane są z Funduszu Kościelnego,  który również w tym celu otrzymuje dotacje budżetowe.

Dotacje budżetowe dla urzędów pracy i ośrodków pomocy społecznej, które opłacają składki ubezpieczeniowe dla bezrobotnych i podopiecznych w trudnej sytuacji materialnej, budzą znacznie mniej wątpliwości.

Z budżetu państwa zasila się również składki na ubezpieczenia zdrowotne licznych grup społecznych – pracowników zatrudnionych w tzw. sferze budżetowej, czyli administracji państwowej, ministerstw i urzędów centralnych.

Samorząd – zasada samorządności systemu ubezpieczeń wyraźnie wskazuje na rozdzielenie jego struktur organizacyjnych i funkcjonowania z administracją publiczną, przy zachowaniu jedynie określonych uprawnień kontrolnych.

Kasa chorych jest instytucją samorządową reprezentującą ubezpieczonych i posiadającą osobowość prawną. Samorządność kas chorych jest gwarantowana przez radę funduszu.

Zgodnie z art. 75 radę wojewódzkiej kasy chorych powołuje zgromadzenie regionalne spośród osób ubezpieczonych w danym funduszu z obszaru jego funkcjonowania. Ustawa dodatkowo określa sposób proporcjonalnej reprezentacji ubezpieczonych, jeżeli fundusz działa w więcej niż jednym województwie, stanowi również, że członkami rady nie są osoby w żaden sposób związane z  świadczeniodawcami, członkami organów lub pracownikami jednostek samorządu terytorialnego i zakładów ubezpieczeń zdrowotnych.

W przypadku trudności finansowych można spotkać się z tzw. interwencjonizmem państwowym w różnych formach, najczęściej dotacje budżetowe lub pożyczki, np. kasy chorych w 2000 r. uzyskały z Ministerstwa Finansów prawie 1,2 mld zł kredytów. W przypadku zagrożenia płynności finansowej SKOK-u również zgromadzenie regionalne w obszarze jego funkcjonowania może udzielić kredytu SKOK-owi.

Samofinansowanie systemu sprawia, że zarówno zakłady ubezpieczeń zdrowotnych – kasy chorych, jak i ich partnerzy – świadczeniodawcy – powinni finansować swoją działalność z uzyskanych przychodów, zachowując zasadę bilansu.

Ważną rolę odgrywają regulacje prawne przyjęte w ustawie:

• zgodnie z art. 4 ust. 3 ubezpieczonym udzielane są świadczenia zdrowotne w ramach środków finansowych posiadanych przez Fundusz.
• kasy chorych zgodnie z art. 53 ust. 1, zawierając umowy z świadczeniodawcami, posiadające rodzaj, liczbę i cenę nabywanych usług, określają również w art. 53 ust. 4 maksymalną wysokość zobowiązań wobec usługodawcy wynikających z zawartych umów,
• Zgodnie z art. 53 ust. 3 kasy chorych są zobowiązane do przestrzegania:

1. zasady bilansowania kosztów z przychodami
2. zasada, że suma kwot zobowiązań funduszu wobec wszystkich świadczeniodawców musi być uwzględniona w planie finansowym,

Kasy chorych są prawnie zobowiązane do utworzenia funduszu rezerwowego zgodnie z art. 130 ust. 1 przeznaczonego wyłącznie na:

• pokrycie różnicy spowodowanej przewagą kosztów nad przychodami
• przywrócenie płynności finansowej.

Kasa chorych, zgodnie z art. 131b, przygotowuje na każdy rok plan finansowy zrównoważony pod względem dochodów i kosztów, a kwota rekompensaty finansowej ustalona przez Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych jest uwzględniana w tym planie.

W celu zwiększenia swoich zasobów kasy chorych prowadzą działalność finansową zgodnie z przepisami art. 131 i 131a, która polega na:

• inwestowanie środków w papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
• inwestowanie środków w rachunek bankowy w taki sposób, aby osiągnąć najwyższy stopień bezpieczeństwa i rentowności przy zachowaniu płynności środków.

Kasy chorych uczestniczą, zgodnie z art. 135, w rekompensacie finansowej między kasami ubezpieczeń zdrowotnych z powodu zróżnicowania dochodów i kosztów, przy czym czynnikami różnicującymi są:

• wysokość planowanych rocznych przychodów kasy chorych ze składek na ubezpieczenia zdrowotne przypadających średnio na jedną osobę uprawnioną do świadczeń,
• liczba osób powyżej 60 roku życia uprawnionych do świadczeń zdrowotnych w danej kasie.

Zgodnie z art. 27 kasy chorych mają prawo do pobierania odsetek za zwłokę na podstawie wysokości składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne niewpłaconych w terminie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Rolniczą Kasę Ubezpieczeń Zdrowotnych na zasadach i wysokości ustalonej na podstawie ustawy Ordynacja podatkowa.

Kasy chorych zgodnie z art. 53 ust. 4 pkt 5, 6 i 7 w ramach zawartych umów, określając zasady kontroli jakości, legalności i dostępności usług, zasady rozpatrywania kwestii spornych, reklamacji, prowadzenia i dokumentowania postępowań kontrolnych i wydawania wniosków, zasady prowadzenia ewidencji i udostępniania jej, mogą żądać zwrotu wpłaconych kwot lub potrącać je z kolejnych rozliczeń z świadczeniodawcą

Prawo do swobodnego wyboru świadczeniodawcy i kas chorych

O swobodnym wyborze usługodawcy (lub miejsca świadczenia usług) decyduje szereg czynników:

• najczęściej wybieramy lekarza, przychodnię, czy szpital najbliżej miejsca zamieszkania (co ma ogromne znaczenie w małych miejscowościach, gdzie praktycznie nie ma wolnego wyboru),
• często oferta świadczeniodawców nie pokrywa zapotrzebowania lub wykorzystano limity usług określone w umowie z kasą chorych,
• niektóre SKOK-i nie mogą zlecać świadczeniodawcom określonych świadczeń w zakresie prowadzonej przez siebie działalności, a w rozliczeniach z „cudzoziemcami” pojawiają się liczne kontrowersje co do zasadności ich świadczenia lub/lub prezentowanych kosztów,
• w obszarze funkcjonowania wielu kas chorych, zwłaszcza w dużych miastach, wzrasta znaczenie rekrutacji do jednostek akademickich i instytutowych pacjentów, którzy mogliby świadczyć niezbędne usługi w placówkach niższego poziomu referencyjnego,
• obecnie rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jako „filtra” lub „bramkarza” kierującego do stacjonarnej opieki zdrowotnej została ograniczona (skierowanie do szpitala może zostać wydane pacjentowi przez dowolnego lekarza posiadającego uprawnienia do wykonywania zawodu).

Osobną kwestią jest swobodny wybór kasy chorych, zwłaszcza gdy istnieje ścisły podział terytorialny zgodny z wojewódzkim podziałem administracyjnym obszaru działania regionalnych kas chorych.

Prawdopodobnie w Zachodniopomorskim Funduszu ubezpieczeń mieszkańców województwa podkarpackiego będzie niewiele, ale w przypadku osób mieszkających na obrzeżach województw może wystąpić dość znaczny przepływ ubezpieczonych, zwłaszcza jeśli dotyczy to sąsiednich kas fiskalnych o znacznym zróżnicowaniu możliwości finansowych i ofercie korzyści, np. Podlaska i Mazowiecka, czy Małopolska i Podkarpackie.

Istnieje również możliwość wynikająca z art. 4a, tj. realizacji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego przez instytucje ubezpieczeniowe inne niż kasy chorych, określone odrębną ustawą.

Równy dostęp do usług medycznych

Zasada równego dostępu do świadczeń jest stosunkowo łatwa do zapisania w ustawie i oczywiste jest, że w sprawach zdrowotnych nikt nie może być dyskryminowany ze względu na status społeczny, zawodowy czy ekonomiczny. Kwestię równego dostępu można rozpatrywać w praktyce pod kątem podaży i popytu. Zapotrzebowanie na świadczenia jest uzależnione od dostępności. W praktyce spotykamy się z niezamierzonym zróżnicowaniem możliwości równego dostępu do doświadczeń zdrowotnych m.in. w zakresie:

• radioterapia jonizująca w nowotworach
• wczesna interwencja kardiologiczna w „świeżym” zawale mięśnia sercowego
• diagnostyka i terapia chorób układu krwiotwórczego
• przewlekła terapia dializami,
• kardiochirurgia i chirurgia dużych naczyń,
• ortopedia (implanty kręgosłupa, endoproteza),
• leczenie ciężkich oparzeń

Działalność – non-profit – Kasy Chorych

We wszystkie funkcjonujące systemy powszechnego i obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego wpisana jest zasada działalności non-profit, która prawnie uniemożliwia wykazanie zysku.

Polska ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym precyzuje tę zasadę poprzez następujące przepisy:

• 4 ust. 7 – kasa chorych nie może prowadzić działalności gospodarczej w rozumieniu  przepisów o działalności gospodarczej,

• 53 ust. 3 – kasa chorych jest zobowiązana do przestrzegania zasady bilansowania kosztów i przychodów, suma kwot zobowiązań wobec świadczeniodawców musi być uwzględniona w planie finansowym miasta
• 53a – finanse kas chorych są publiczne itp.

Zabezpieczono ją również przed skutkami ewentualnego ryzyka inwestycyjnego poprzez określenie zasad lokowania środków funduszy kas chorych.

Ustawa nie definiuje w pełni zasady zarządzania środkami zapewniającymi płynność finansową.

Ekonomia i celowość zadania

Polega na ocenie ekonomii, celowości działania i zgodności dokumentacji ze stanem faktycznym.

Gwarancja państwa

Zadaniem administracji państwowej jest wprowadzenie takiego systemu ubezpieczeń społecznych, w którym obywatel powinien czuć się bezpiecznie – czyli mieć gwarancje, że w przypadku utraty zdrowia (choroba, wypadek itp.), starości, bezrobocia, konieczności zapewnienia dobrobytu rodzinie, otrzyma odpowiednie świadczenia – pomoc medyczną, leki,  itd., emerytura lub renta, zasiłek dla bezrobotnych i zasiłek rodzinny (i inne, np. pogrzeb, rehabilitacja).