Projekt naprawy służby zdrowia

~ prace ~ 1 komentarz
5/5 - (1 vote)

Istnieje pilna potrzeba naprawy systemu. Muszą być ustalone czytelne zasady umów, m.in. po to, aby ograniczyć zachowania oportunistyczne, zmienić kulturę kontraktów z narzuconej przez kasy chorych kultury walki i nieformalnej gry na kulturę długookresowej współpracy. Należy wprowadzić zmiany z uwagi na następujące cele:

  • po pierwsze, aby zwiększyć obecne zagrożone poczucie bezpieczeństwa obywateli w sytuacji choroby,
  • po drugie, aby powstrzymać tempo wzrostu tzw. kosztów utopionych, których dalsze ponoszenie byłoby objawem wykreowanego przez reformę marnotrawstwa,
  • po trzecie, aby sprofesjonalizować zarządzanie środkami publicznymi przeznaczonymi na opiekę zdrowotną,
  • po czwarte, aby zwiększyć rolę profesjonalistów medycznych w tworzeniu regulacji i w nadzorze nad medycznymi aspektami systemu opieki zdrowotnej.

Pożądane działania.

1) Zapewnienie całodobowej, łatwo dostępnej pomocy lekarskiej przez jednostki dostarczające podstawową opiekę zdrowotną,

2) W sytuacjach nagłości potrzeb zapewnić korzystanie z opieki w izbach przyjęć, bez skierowań, z tym, że aby przeciwdziałać tej formie opieki, w sytuacjach innych niż uraz, zatrucie, wypadek, zagrożenie życia, wprowadzić symboliczne współpłacenie pacjenta, część kosztów tych dodatkowo zakupionych usług opłacałaby kasa,

3) Wycofać e trybie pilnym zapis i sankcjach finansowych nakładanych na pacjentów z tytułu wezwania pogotowia ratunkowego bez uzasadnienia,

4) Wprowadzić w trybie pilnym prawo korzystania ze specjalistycznej opieki ambulatoryjnej zapewnianej przez okulistów bez skierowania od lekarza POZ,

5) Wprowadzić prawo korzystania z ambulatoryjnej bez skierowania od lekarza pierwszego kontaktu, z Zasadą niewielkiego współpłacenia pacjenta, aby przeciwdziałać nadużywaniu korzystania w przypadkach medycznie nieuzasadnionych (specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne ze skierowaniem byłyby nadal bezpłatne),

6) Wprowadzić stawki za osobodzień w celu sfinansowania leczenia pacjentów w szpitalu wtedy, gdy zasadność dalszego pobytu w szpitalu jest nie z powodów medycznych, a socjalnych (np. oczekiwanie na miejsca w innym zakładzie lub na zorganizowanie opieki w domu), czyli wprowadzić tzw. hospitalizację socjalną, ewentualnie z niewielkim współpłaceniem pacjenta, aby przeciwdziałać nadużywaniu,

7) Wprowadzić stawki dla hospitalizacji domowej, z pewnym, ale niezbyt wysokim współpłaceniem pacjenta za każdy dzień sprawowania takiej opieki, aby przeciwdziałać nadużywaniu,

8) Wprowadzić prawo kierowania do szpitala również przez lekarzy nie mających statusu lekarza ubezpieczenia,

9) Wprowadzić prawo korzystania z podstawowej diagnostyki ambulatoryjnej w każdej jednostce włączonej do systemu ubezpieczenia, z jednolitymi stawkami dla typów badań (płacić powinien ten, kto kieruje pacjenta na badanie),

10) Zapewnić pacjentowi prawo wyboru lekarza prowadzącego (leczącego w szpitalu, dziś niektórzy pacjenci uzyskują takie prawo w wyniku nieformalnych relacji, znajomości, bowiem oficjalnie nie istnieje taka możliwość, a tymczasem powinno to być jedno z podstawowych praw pacjenta, sprzyjających również pożądanej dla jakości zmianie zachowań pracowników szpitala,

11) Wprowadzić otwarte, półotwarte i zamknięte kontrakty w szpitalach, aby ograniczyć reglamentację przez limit ustalany obecnie dla prawie wszystkich typów świadczeń, część otwartych kontraktów powinna mieć stawki degresywne po przekroczeniu pewnej liczbie świadczeń, docelowo stawki powinny służyć kalkulacji tzw. globalnych budżetów szpitalnych, a jedynie niektóre usługi powinny być z nich wyłączone i opłacane wg zamkniętych lub półotwartych kontraktów,

12) Wprowadzić współpłacenie za opiekę ambulatoryjną specjalistyczną, zapewnianą w szpitalu, który nie ma umowy z kasą pacjenta, docelowo wszystkie podmioty, które spełniają wymagania, powinny mieć prawo leczenia ubezpieczonych, a w ramach tzw. opieki koordynowanej, jeśli pacjent wybierze świadczeniodawcę spoza sieci opieki koordynowanej powinno istnieć współpłacenie, choćby dla pokrycia kosztów administracyjnych z takim wyborem związanych, opieka koordynowana powinna być jedną z form organizacji i finansowania opieki zdrowotnej w systemie finansowanym ze źródeł publicznych, obok innych form, ale motywacje ekonomiczne do jej funkcjonowania powinny być bardzo silne,

13) Finansować profilaktyczną opiekę nad uczniami ze środków budżetowych przeznaczanych na edukację, z obowiązkiem nawiązania przez dyrektora szkoły stosunku pracy z higieną (pielęgniarką) szkolną w formach dopuszczonych kodeksem pracy, ze zorganizowaniem dla tej opieki nadzoru w strukturach edukacyjnych, rozwiązanie to wymaga pilnego wprowadzenia z uwagi na niewłaściwości rozwiązań, które istnieją od wprowadzenia powszechnych ubezpieczeń,

14) Stworzyć budżetowy Fundusz Opieki Zdrowotnej nad Dziećmi Specjalnej Troski, będących częścią budżetu ministra zdrowia dla legalnego finansowania tych zakładów opieki zdrowotnej, pod których opieką są takie dzieci (w większości są to prowadzone przez zgromadzenia zakonne, a niekiedy przez organizacje społeczne zakłady leczniczo – opiekuńcze, zakłady rehabilitacyjno – readaptacyjne), obecnie finansuje się większość tych zakładów z naruszeniem prawa, a dodatkowo bez czytelnych zasad pozyskiwania publicznych środków na finansowanie realizowanego w tych zakładach obowiązku szkolnego, często w ogóle bez przyznania środków na taką działalność,

15) Ustalić w trybie pilnym zalecenia w sprawie postępowania medycznego w przypadku złożonego leczenia szpitalnego w ośrodkach wysoko specjalistycznych (tzw. III poziom), ustalić jednolite dla wszystkich stawki za to leczenie i prawa pacjenta do wyboru miejsca leczenia na terenie całego kraju, obecnie są tu wielkie problemy obciążające pacjenta, ogromne naruszenie poczucia bezpieczeństwa pacjentów, a ponadto istnieje nielegalny, bo niezgodny z ustawą system rozliczeń między kasami a takimi zakładami, a kondycja finansowa wielu tych zakładów, w tym o dobrej jakości, jest zagrożona m.in. z powodu złych zasad finansowania,

16) Wprowadzić jako jedną z możliwych form, ale z silną motywacją ekonomiczną do jej tworzenia tzw. koordynowaną opiekę zdrowotną, gdzie instytucja o dowolnej formie własności i organizacji, finansowana metodą kapitacyjną, przyjmie z uwzględnieniem rozkładu ryzyka i efektów skali odpowiedzialności za duży zakres opieki (odpowiednio za całą ambulatoryjną lub/ i dodatkowo za opiekę szpitalną, z wyjątkiem leczenia zgodnego z zaleceniami w jednostkach szpitalnych mających status III. poziomu),

17) Stworzyć i wprowadzić system profesjonalnej informacji dla środowiska medycznego i dla pacjentów o zasadach korzystania z opieki zdrowotnej, z obowiązkiem nałożonym prawem w sprawie udostępniania tej informacji pacjentom głównie przez POZ, ale i z profesjonalną, publicznie dostępną informacją (obecny system informacji jest lepszy niż rok temu, ale nadal wysoce nieprofesjonalny i w dużym stopniu środki publiczne są tu marnowane, a działania informacyjne – pozorne,

18) Należy wycofać zapis w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu na temat współpłacenia przez pacjenta za niektóre rodzaje diagnostyki przy posiadaniu skierowania i przepisy o współpłaceniu w przypadku wyboru o wyższym poziomie referencyjnym,

19) Należy w trybie pilnym wprowadzić zakaz podpisywania przez kasy chorych takich umów na zapewnianie opieki podstawowej i specjalistycznej ambulatoryjnej, w wyniku których odpowiedzialność za finanse na diagnostykę spoczywa na praktykach lekarskich obejmujących opieką małe populacje, wobec braku zaleceń postępowania i standardów nie jest możliwe sprawozdanie profesjonalnego nadzoru nad takimi praktykami, a przy małej grupie pacjentów nie jest możliwe właściwe rozkładanie ryzyka wydatków na diagnostykę, lekarz albo są przez takie rozwiązania wtłaczani do etycznie trudnych decyzji ograniczających dostęp pacjentów do niektórych badań diagnostycznych, albo podejmują decyzję o leczeniu bez właściwych badań, np. ordynując leki dla sprawdzenia reakcji pacjenta i właściwości diagnozy postawionej bez niektórych badań, albo przerzucają koszty badań na inne podmioty, generujące przy okazji dodatkowe koszty opieki, nie można winić lekarzy za takie zachowanie, bo to źle zaprojektowany system powoduje, że muszą tak się zachowywać i z tego tytułu maja często wielkie dylematy etyczne,

20) Wprowadzić prawo korzystania ze specjalistycznej opieki zdrowotnej w szpitalu, z których dana kasa nie podpisała umowy, ale ze współpłacenia pacjenta, takie rozwiązania pozostałyby do chwili wprowadzenia jednolitych stawek, koordynowanej opieki i zasady, że wszystkie podmioty spełniające odpowiednie warunki mają prawo zabiegać o publiczne środki na leczenie ubezpieczonych pacjentów.21

Jeśli cała dyskusja o naprawie systemu ograniczy się do dyskusji o poziomie składki, czekają ciężkie czasy.

Jeśli nie wprowadzi się korekt do obecnego systemu, to szybko wszyscy podatnicy dużo zapłacą, bo system będzie wymagał ogromnych dotacji. Jeszcze może nie w tym i następnym roku, ale później na pewno bez nich się nie obędzie. Jednak czy nie lepiej wydać te dotacje za kilka lat na lepsze cele niż ratowanie przez bankructwem chorych kas chorych?

21 K. Tymowska, Naprawa, „Nowe Życie Gospodarcze” 2000, nr 24, s. 17.

Społeczny odbiór reformy służby zdrowia z 1999 roku

~ prace ~ Dodaj komentarz
5/5 - (1 vote)

Konieczność zmian stała się nie tylko oczywista, ale i możliwa zarówno z powodu narastającego niezadowolenia (pracowników i pacjentów) jak i pojawienia się woli politycznej do podjęcia z pewnością trudnych decyzji.

Charakter budowanego systemu jest określony przez konstytucyjne prawo równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, przy tym warunki i zakres udzielania świadczeń określają ustawy. Ale na zmiany reformatorskie należy patrzeć nie tylko przez prawo do opieki zdrowotnej dla każdego czy podkreślenia znaczenia środków publicznych jako źródła finansowania (choć nie jedynego). Zmiany są znacznie głębsze i dotyczą sfery całej organizacji ochrony zdrowia, czyli sfery podażowej, a także korzystania ze świadczeń – sfery popytowej, wreszcie – określenia nowej roli państwa, szczególnie w zakresie polityki zdrowotnej oraz, co istotne, zarządzania, które nabiera nowej wartości i stawia nowe wymagania.

Zmiana systemu jest w istocie zmianą regulacji. Można zaobserwować liczne zjawiska dostosowywania się do tych nowych regulacji. Dotyczy to zarówno pacjentów, świadczeniodawców, jak i dysponentów publicznych środków. Niektóre z tych zachowań przynoszą pozytywne efekty ekonomiczne i społeczne. Niekiedy dzieje się tak i dlatego, że niektórzy dostawcy świadczeń, ich organa założycielskie, a także kasy chorych tworzą różnego rodzaju nieformalne zmowy i koalicje dystrybucyjne, wypełniające próżnię powstałą z powodu braku niewłaściwych regulacji. Są tez zachowania na granicy prawa albo wręcz naruszające prawo, ale są też przykłady zachowań zapewniających ład w systemie i dających korzyści, zarówno w wymiarze indywidualnym, jak i zbiorowym.

Podjęłam się ten temat przybliżyć z tego względu iż jestem pracownikiem służby zdrowia. Codziennie kontaktuję się z pacjentami i słyszę różne opinie dotyczące funkcjonowania systemu. Wiele tych informacji wykorzystałam w tej pracy. Jak dotąd niewiele ukazało się książek na temat transformacji służby zdrowia, dlatego zmuszona byłam oprzeć się na artykułach zawartych w różnych czasopismach. Mam nadzieję, że swoimi wnioskami dostarczę nowych informacji dotyczących założeń reformy służby zdrowia i jej odbioru społecznego.

Wygrywający i przegrywający w nowym systemie

~ prace ~ Dodaj komentarz
Rate this post

Obserwacja zachowań różnych podmiotów sektora zdrowia i skutków tych zachowań pozwala wskazać, kto przegrywa, a kto wygrywa w tym systemie.

Wygrywający:

  • ¨      sektor prywatny, szczególnie w dużych aglomeracjach, szybko dostosowujący się do zwiększonego popytu na usługi opłacane z dochodów osobistych i przez pracodawców wykupujących abonamenty,
  • ¨      zakłady publiczne od dobrej renomie, w tym np. dawne portowe, stoczniowe, górnicze, które obecnie otwarte są dla wszystkich i pozyskały wielu pacjentów,
  • ¨      szpitale kliniczne (z wyjątkiem niektórych pediatrycznych), wybierane przez pacjentów mieszkających nawet daleko od kliniki, ale z ryzykiem przegrania w dłuższym okresie z powodu zagrożenia dla realizacji funkcji klinicznych,
  • ¨      zakłady publiczne o pozycji monopolistycznej w danym regionie, w tym również z tytułu organizacyjnej skłonności kas do szerszego włączania zakładów prywatnych,
  • ¨      zakłady, które potrafiły szybko utworzyć sieć powiązań z innymi, aby pozyskać skierowanie na te świadczenia, które zostały określone w ich umowach z kasą, i na te świadczenia, które zakupują podmioty będące z nimi w sieci, za środki uzyskane drogą umowy z kasą chorych i z innych źródeł,
  • ¨      niektórzy lekarze pierwszego kontaktu, w tym głównie ci, którzy tworzyli listy swoich pacjentów przez domniemanie zgody, i ci, którzy mają na listach niewielu pacjentów w starszym wieku i przewlekle chorych,
  • ¨      niektóre prywatne zakłady, np. prywatne gabinety stomatologiczne, mające już swoje miejsca na rynku prywatnych usług, które uzupełniały swoje dochody z tytułu umowy z kasą chorych,
  • ¨      szpitale uważane poprzednio za mało efektywne w wykorzystaniu zasobów, położone nie tak blisko innych, w których stawka ustalona na podstawie wojewódzkiej średniej arytmetycznej pozwala im obecnie uzyskać lepszą kondycję finansową, przy niewielkim nawet zwiększeniu intensywności działań,
  • ¨      zakłady publiczne wspomagane dodatkowymi środkami przez organa założycielskie, często w ramach miękkiego budżetowania”,
  • ¨      zakłady, które miały dostatecznie duże zasoby, a kasa przydzieliła im wyższe udziały w rynku przez ustalenie limitów na poziomie wyższym niż poprzednio wykonywane,
  • ¨      zakłady, które pokrywają swoje koszty stałe lub całkowite niezależnościami pozyskanymi od kasy, a koszty marginalne z innych dochodów,
  • ¨      zakłady, które ryzykowały, przekroczyły limity rzeczowe ustalone w umowach, a kasa zapłaciła im teraz za dodatkowe usługi za stawkę niższą od przypisanej limitom, ale i tak wyższą od ich kosztów marginalnych,
  • ¨      zakłady samodzielne, które już wcześniej zmieniły strukturę zasobów i strukturę świadczeń oraz które nie miały nie wykorzystywanych zasobów, a ponadto miały już doświadczenia w kontraktowaniu świadczeń,
  • ¨      dobrze poinformowani pacjenci, którzy mogą dokonywać świadomych wyborów miejsca leczenia i którzy mieszkają w regionach o dużym nasyceniu instytucjami zdrowotnymi,
  • ¨      pacjenci, którzy korzystają z prawa wyboru szpitala, bez żadnych nieformalnych opłat (poprzednio były one często wnoszone dla ominięcia rejonu),
  • ¨      pacjenci, którzy życzą sobie i stać ich na zapłacenie za lepsze warunki pobytu w szpitalu (jest możliwe wnoszenie takich opłat oficjalnie, choć jeszcze niewiele szpitali ma sale z tymi lepszymi warunkami, a ponadto są obawy o negatywny stosunek innych pacjentów do tworzenia w przepełnionych szpitalach odrębnych sal o wyższym standardzie),
  • ¨      pacjenci, którzy w publicznych samodzielnych szpitalach i ośrodkach diagnostycznych zakupują świadczenia, opłacają je oficjalnie z własnych dochodów. Maja oni większe poczucie bezpieczeństwa, gdy opłacają usługi, a w dużych aglomeracjach takie świadczenia w imieniu pacjentów zakupują częściej niż poprzednio prywatne gabinety i zakłady, drogą umów ze szpitalami, w których leczeni są ich pacjenci,
  • ¨      niektórzy menadżerowie (wąska grupa), którzy podpisali kontrakty menedżerskie chroniąc ich przed nagłymi wypowiedzeniami pracy, w związku z wykorzystywaniem stanowisk dyrektorskich w publicznych zakładach jako „łupów politycznych” (choć jednocześnie wcześniej podpisane, wieloletnie umowy utrudniają selekcję menedżerów przez organa komunalne, które os stycznia pełnią funkcję nadzoru właścicielskiego, a poziom zarobków niekiedy silnie odbiega od pensji bardzo dobrych profesjonalistów medycznych),
  • ¨      pracownicy kas chorych uzyskujący wysokie zarobki, występujący jako rzekomi obrońcy głównie interesów pacjenta, posiadający jednocześnie wiele uprawnień decydujących w zakresie ustalania limitów i stawek w umowach oraz dużo uprawnień kontrolnych, dzięki czemu reprezentują silny organ władzy, bez wielu takich uprawnień formalnie określonych w przepisach,
  • ¨      politycy, którzy uzyskują kapitał polityczny z tytułu utożsamiania reformy z faktem powołania kas chorych, bez wnikania w szczegóły procesu, który istnieje w systemie opieki zdrowotnej, i w jego skutki,
  • ¨      właściciele liczny firm, które uzyskują dochody z tytułu prowadzenia szkoleń np. reformy oraz z tytułu organizowania konferencji nt. reformy, bez mechanizmów weryfikacji jakości i przy ogromnym głodzie informacyjnym wśród pacjentów, pracowników służby zdrowia, działaczy samorządowych,
  • ¨      niektóre mass media, uzyskujące dochody za teksty o charakterze sensacji, umieszczane na pierwszych stronach gazet, a opisujące bałagan istniejący przy wdrażaniu systemu i zachowania rzekomo głównych winowajców tego bałaganu: lekarzy, dyrektorów szpitali, przychodni. Kasy Chorych i źle zaprojektowany system jest rzadko przedmiotem krytyki, mówi się jedynie o błędach we wdrażaniu,
  • ¨      samorządy terytorialne, które często są w fazie organizacji i często jeszcze nie wiedzą, jak sprawować nadzór właścicielski nad publicznymi zakładami, które jeszcze nie są pod silną presją mieszkańców w związku z zapewnieniem opieki, w których świadomość zagrożenia bankructwem niektórych zakładów jest jeszcze niewielka, a które mogą obecnie wskazywać na kasy chorych jako podmiot odpowiedzialny za zapewnienie opieki,
  • ¨      resort zdrowia, który – podobnie jak samorządy terytorialne – nie bierze na siebie odpowiedzialności i wskazuje biuro pełnomocnika ds. wprowadzania ubezpieczeń i kasy chorych jako podmioty odpowiedzialne za zapewnienie opieki osobom ubezpieczonym,
  • ¨      inwalidzi wojenni, którym z powodu niechlujstwa w zapisach ustawy przyznano prawo do bezpłatnych leków (powinno być – bezpłatnych środków farmaceutycznych, co uniemożliwiłoby wystawienie recepty na leki nie objęte refundacją, np. drogie preparaty witaminowe),

Przegrywający:

  • osoby zatrudnione poprzednio z zakładach o nadmiernej w stosunku do prowadzonej działalności liczbie pracowników, a obecnie lub w najbliższej przyszłości zwalniane,
  • osoby zatrudnione w dziedzinach, które dostarczały usług z obszarów przez lata traktowanych gorzej w alokacji środków (tzw. usługi Kopciuszka, np. opieka psychiatryczna, w domach dla przewlekle chorych, domach małego dziecka), obecnie również przegrywający wraz ze swoimi podopiecznymi,
  • pacjenci o niższych dochodach, poszukujący w sektorze prywatnym poczucia bezpieczeństwa w chorobie, rozstający się z systemem publicznym i wypychania z niego, np. poprzez motywację do skracania pobytu w szpitalu, przy braku alternatywnych form opieki finansowanej przez kasy chorych,
  • pacjenci gorzej poinformowani, nie mogący skorzystać z możliwości wyboru takiego miejsca opieki, które dałoby im większe poczucie bezpieczeństwa,
  • inwalidzi wojenno, którzy nie mają prawa do bezpłatnych napraw sprzętu ortopedycznego i dzieci niepełnosprawne, którym zbyt silne ograniczona dostęp do środków ortopedycznych,
  • pacjenci obawiający się wezwać pogotowie, a jednocześnie nie mający zapewnionego dostępu do lekarza pierwszego kontaktu przez całą dobę,
  • pacjenci nie mogący korzystać z opieki w ośrodkach położonych poza obszarem kasy, gdy nie mają odpowiednich umów, przy bardzo dowolnych i różnych zasadach ustalanych przez różne kasy bez podstaw prawnych,
  • lekarze opieki podstawowej, którzy na swoich listach mają przewagę pacjentów w starszym wieku i pacjentów o silnych postawach roszczeniowych,
  • szpitale inne niż kliniczne, położone w aglomeracjach i okolicy, o wysokim nasyceniu szpitalami klinicznymi, które są ocenie poddane temu, co praktycy określają „naporem chorych”,
  • publiczne przychodnie w rejonach, gdzie powstało wiele prywatnych praktyk, które podpisały umowy z kasą i które przyciągnęły do siebie wielu pacjentów z dawnego rejonu tych pierwszych,
  • zakłady o nie korzystnych zasobach, na utrzymanie których i obecnie nie mają środków, a jednocześnie brakuje środków na przeprowadzenie restrukturyzacji,
  • szpitale dysponujące aparaturą do drogiej, wysoko specjalistycznej diagnostyki, na którą – z różnych powodów, związanych z kontraktowaniem świadczeń i z motywacjami do oszczędzania zmalał popyt do poziomu zagrażającego kondycji finansowej szpitala (silny spadek efektów skali i wysokie koszty stałe),
  • szpitale o przewadze tzw. łóżek zabiegowych, gdzie stawki nie uwzględniają kosztów krwi i preparatów krwiotwórczych, negatywnie wpływają na kondycję finansową szpitala,
  • szpitale wysoko specjalistyczne, które poprzednio przyjmowały pacjentów z wielu rejonów Polski, a z którymi obecnie nie podpisano umów na leczenie ubezpieczonych z niektórych kas,
  • niektóre szpitale specjalistyczne stosujące rzadkie, złożone i kosztowne technologie medyczne. Mają one kłopoty finansowe dlatego, że średnia arytmetyczna wojewódzka stawka przyjęta w umowach nie pokrywa medycznie zasadnych kosztów stosowanych procedur medycznych,
  • zakłady lecznictwa uzdrowiskowego, od których zakupiono znacznie mniej świadczeń aniżeli poprzednio, a które nie mają szans na szybkie pozyskanie dodatkowych dochodów z innych źródeł (trudno ocenić przyczyny mniejszych zakupów, zwłaszcza gdy kosztów nie można zestawić z jakością opieki, bo nie ma standardów postępowania),
  • zakłady publiczne, które rozpoczęły w ubiegłym roku inwestycje i remonty m.in. ze środkami swoich organów założycielskich, a obecnie nie ma środków na zapewnienie kontynuacji,
  • zakłady publiczne, które wcześniej nie miały środków na komputeryzację systemów gromadzenia i przetwarzania danych ekonomicznych i medycznych, a które obecnie musza przygotować setki sprawozdań dla kas,
  • biznes medyczny, który czerpał dochody ze sprzedaży swoich produktów do tych zakładów, które obecnie muszą ograniczać swoją działalność z powodu braku odpowiednich dochodów,
  • wszyscy płatnicy podatków, które nie będą malały, bowiem zaprojektowany system nie ma dostatecznie skutecznych mechanizmów nadzoru nad kosztami i nie stworzono profesjonalnych zasad nadzory nad jakością świadczeń, w związku z czym system będzie wymagał powiększania nakładów, niezależnie od odczuwanego w wielu miejscach silnego niedofinansowania powodującego niską jakość opieki,
  • pracownicy służby zdrowia, oczekujący wyższych korzyści z tytułu reformy niż te obecnie (chodzi nie tylko o korzyści mierzone poziomem wynagrodzeń, ale i warunkami pracy oraz rozwojem zawodowym, a także uznaniem środowiska medycznego za partnerów w tworzeniu regulacji),
  • medyczni i niemedyczni pracownicy służby zdrowia bardzo rozgoryczeni z powodu oskarżenia przez szukającą sensacji prasę, przez wielu pracowników kas chorych i przez pełnomocnika rządu ds. ubezpieczeń, że zachowują się niegospodarnie, że nie potrafią dostosować się do nowego systemu, itp. W sytuacji, gdy zmiana została bardzo źle przygotowana a wiele regulacji jest kontrowersyjnych i często zmienianych,
  • sfrustrowana znaczna część kadry kierowniczej publicznych zakładów, głównie atmosferą uzgodnień warunków umowy z kasami chorych i ogromną skalą problemów menedżerskich w tym nowym systemie, bez odpowiedniej rekompensaty finansowej (umowy menedżerskie ma niewielka grupa).

Próby zamknięcia źle funkcjonujący placówek

~ prace ~ Dodaj komentarz
5/5 - (1 vote)

Próby zamknięcia źle funkcjonujący placówek uruchamiają jednak lawinę protestów. W słabych ośrodkach sztucznie mnożone są usługi medyczne, na przykład ortopedyczne. Pacjent często przychodzi do specjalisty z ręką, która mogła być złamana lub zwichnięta, po to, by się dowiedzieć, że musi wykonać prześwietlenie bolącego miejsca. Drugi raz pojawił się ze zdjęciem, ale nierzadko złym, zrobionym na przykład z nieodpowiedniej strony stawu. Ponownie udawał się więc na prześwietlenie. Dopiero wtedy specjalista mógł przystąpić do leczenia. Nierzadko podobną drogę pacjent musiał odbyć, gdy miał zdjęty gips. Potrzebne było kolejne zdjęcie, pozwalające ocenić, czy wszystko jest w porządku. Specjalista wykazywał przed kasą chorych, że udzielił kilku porad medycznych, które sprowadzały się do wypisywania kolejnych skierowań.

„W pewnych ośrodkach, przede wszystkim w tym, gdzie przyjmują zarówno specjaliści, jak i lekarze pierwszego kontaktu, za część usług kasy chorych płaciły podwójnie. Na przykład lekarz rodzinny rezygnował z prowadzenia kobiety, której ciąża prawidłowo się rozwijała, mimo że należy to do jego obowiązków, i zlecał to zadanie specjaliście. Pieniądze z kasy chorych dostawali obaj”.14 W Stanach Zjednoczonych w interesie medyków niższego szczebla leży odsyłanie do specjalisty. Gdy terapia trudnego schorzenia, której podjął się amator, nie przyniesie efektu, firma ubezpieczeniowa albo nie ubezpieczy go od odpowiedzialności zawodowej, albo znacznie podwyższy status. Lekarzom nie opłaca się więc ryzykować. U nas niemal nic mu nie grozi.

„Zdaniem przedstawicieli kas, świadczeniodawcy starają się czerpać zyski nie tylko z kas chorych, ale i zarabiać na pacjentach. Zdarza się, że lekarze udzielają pacjentom nieprawdziwych informacji, np. że kasa zapłaci za jedne świadczenie, a za inne musi już zapłacić pacjent. Często nie jest to prawda… Kontrole Kas Chorych wykazały np. że w jednym z krakowskich szpitali bezpłatnie wykonywano badania tylko hospitalizowanym, pacjenci skierowani z przyszpitalnej przychodni musieli zapłacić za nie z własnej kieszeni”.15

to strach przed bankructwem i kasą chorych przesłania dziś lekarzom logiczne myślenie. „Pieniądze nie mogą decydować o życiu” słyszą od urzędników, którzy za wszelką cenę chcą im uświadomić, że utrzymanie świadczeń zdrowotnych na dotychczasowym poziomie nie wymaga większych pieniędzy, tylko trzeba je wydawać efektywnie.

Ten strach udziela się także chorym. Dlatego boją się wzywać pogotowie ratunkowe? Bo uprawia ono woltyżerkę na dwóch koniach: miało być inteligentną częścią całodobowego bezpłatnego systemu opieki medycznej (wentylem bezpieczeństwa w sytuacjach nagłych i uzupełnieniem opieki ambulatoryjnej), ale postanowiono, że nie będzie przychodnią na kółkach, ratującą od bólu głowy. Powstała więc hybryda, która w zależności od wielkości miasta i lokalnego widzimisie sprawuje opiekę przez całą dobę albo tylko w nocy. Stawia się na każde wezwanie albo wystawia rachunek opiewający na sto lub dwieście złotych.

Statystyki potwierdzają znaczny wzrost liczby zgonów. Wg danych Głównego Urzędu Statystycznego – „W 1998 liczba zgonów wynosiła w Polsce 375 354 w 1999 liczba zgonów 381 415. natomiast liczba urodzeń wynosiła w 1998 398 103 a w 1999 384 379. Porównywalnie w Kielcach zgonów w 1998 wynosiła 1833, a w 1999 2088”.

Liczne grupy Polaków utraciły poczucie bezpieczeństwa w obliczu choroby, ale to nie jedyna wina błędów we wdrażaniu reformy, ale przede wszystkim wina złych regulacji zapisanych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. „Poprawne funkcjonowanie ochrony zdrowia wymaga ustawowego ustalenia kompetencji samorządów różnego szczebla, a tak aby wiadomo było, kto i za co odpowiada, ponieważ odpowiedzialność została rozmyta”.16

Na reformie dużo stracili jednak lekarze i inni pracownicy ochrony zdrowia, gdyż to oni właśnie otrzymali najniższą chyba ocenę od chorych i społeczeństwa. Kasy Chorych nie płacą placówkom służby zdrowia w terminie pełnych kwot za kontrolowanie świadczenia, co doprowadza zakłady do niewypłacalności. Na tę sytuację godzą się rady kas, które są ciałami politycznymi reprezentującymi rządzące w terenie ugrupowania polityczne, nie zaś – pacjentów i świadczeniodawców. „Dyrektorzy placówek (menadżerowie) niewiele mogą zdziałać, nie próbują walczyć z urzędnikami w kasach chorych, gdyż ich zatrudnienie zależne jest od woli władz samorządowych, czyli ludzi rządzących w radach kasy. Zarobki dyrektorów placówek są niewielkie, gdyż tylko procent z nich podpisało tzw. umowy menedżerskie, które wyrządziły więcej zła niż musiały”.17 W społeczeństwie panuje jednakże przekonanie, że wszyscy dyrektorzy mają olbrzymie zarobki.

Większość dyrektorów i kadry kierownicze przestaje dziś myśleć o leczeniu pacjentów jest przetrwanie, a zadłużenie przekracza wartość gruntu i budynku, w którym funkcjonują.

W niektórych kasach wszyscy, którzy złożyli oferty, podpisali kontrakty – bez względu na to, czy były to dobre, czy złe placówki. W takiej sytuacji wszyscy kontrahenci otrzymali relatywnie mniej pieniędzy. Są też i takie kasy, które nie ze wszystkimi oferentami podpisały kontrakty, co oznacza zamknięcie placówek, które kontraktu nie uzyskały. Zawieranie kontraktów na ograniczoną (limitowaną) liczbę świadczeń rodzi podejrzenie funkcjonowania układów i korupcji. W ten sposób wprowadzona była reforma w Czechach i na Węgrzech i przed tym przestrzegali nas koledzy z tych państw. Niestety, nie wyciągnięto wniosków z błędów, które zostały tam popełnione.

Samorządy lekarskie mają ustawowy obowiązek prowadzenia rozmów z kasami chorych. Jednak nikt nie słucha krytycznych głosów samorządu lekarskiego, a większość postulatów nie jest brana pod uwagę. Mówi się im: najważniejsze, że lekarze w ogóle mają pracę, a ile będą zarabiać i w jakich warunkach pracować, o to nie powinni już nawet pytać.

Przez długie lata mówiło się, że paneceum na podłe płace służby będzie reforma. To właśnie środowiska medyczne domagały się jej najbardziej z wiarą, że wkrótce doprowadzi do znacznego podniesienia uposażeń. Mirażem reformy mamili pracowników medycznych politycy wszelkich opcji. Jednak nie znalazł się polityk, który miałby odwagę powiedzieć wyraźnie, za jaką cenę mogą wzrosnąć zarobki pracowników służby zdrowia.

Przed reformą pokazywano im wyłącznie marchewkę. Potem ukazał się wyłącznie kil – zarobki nie wzrosły, pojawiło się natomiast bezrobocie. Nic dziwnego, że reforma nie znalazła sojuszników wśród lekarzy i pielęgniarek. Pod naciskiem pielęgniarek obfitującym w także epizody jak okupacja Ministerstwa Pracy, demonstracja przed kancelarią premiera – rząd znalazł sposób przepompowania pieniędzy z budżetu do kas chorych, a z kas – do placówek medycznych. Były to pieniądze „znaczone” – dyrektorzy musieli podpisać zobowiązanie, że przeznaczą je na trzynastki za 1998 rok. A i tak okazało się, że nie wszyscy pracownicy ochrony zdrowia je dostali. Nie wszyscy dostali też podwyżki rekompensujące inflację. By wypłacić te pieniądze, rząd się gimnastykował, by ominąć prawo, a zarazem nie złamać go zbyt wyraźnie. Racja była bezspornie po stronie pielęgniarek, co przyznał później Trybunał Konstytucyjny, ale po reformie brakowało narzędzi niezbędnych do spłacenia zobowiązań z czasów, gdy pracownicy służby zdrowia należeli jeszcze do budżetówki.

14 D. Romanowska, Stan przewlekły. „Wprost” 2000, s. 67.

15 A. Kisiel, Kontrola w interesie pacjenta. „Biuletyn Kas Chorych” , 1999 nr 5, s. 5.

16 J. Kukurba, Co zmienić? „Służba Zdrowia” 2000 nr 50, s. 18.

17 R. Łopuch, Przed V zjazdem Izb Lekarskich. „Służba Zdrowia” nr 27-29, s. 9.

Kasy Chorych – historia sprzed NFZ

~ prace ~ Dodaj komentarz
Rate this post

System opuściły w dużych aglomeracjach osoby, które są najbardziej zdolne do zorganizowania skutecznej krytyki. Następuje więc zjawisko atrofii krytyki. Ci, którzy zostają – narzekają, biadolą, ale nie potrafią tak się zorganizować, aby wpłynąć na zmianę regulacji. Pacjenci w najbliższym czasie nie zorganizują się na tyle, aby wymóc zmianę systemu. Tę zmianę może spowodować jedynie ten, kto będzie się bał finansowego bankructwa systemu kas chorych i dopłacania do niego wielkich sum z innych źródeł. Na razie bankructwo nie grozi, bo kasy skutecznie wykorzystują limitowanie usług i niskie stawki dla ochrony swojego budżetu. Nie wszystkim się to udaje, kilka kas ma duże niedobory, ale systemowi nie grozi jeszcze katastrofa. Zacznie grozić za kilka lat, szczególnie, gdy dalej będzie zgoda na kredyty uzyskiwane przez kasy pod nazwą debetów na rachunkach bieżących zamiast wykorzystywania funduszu rezerwowego. Ale nikt o zdrowych zmysłach spośród pracowników zarządów kas i ich rad nie uchroni tego funduszu, bo przy obecnych zapisach ustawowych grozi to interwencją Urzędu Nadzoru i zarządem komisarycznym, jeśli plan ratunkowy się nie powiedzie. Dziwić więc się wypada, że te debety są tak małe. A są małe nie tylko dlatego, że na większe Urząd Nadzoru nie wyraziłby zgody, ale dlatego, że pozycja kas jest w tym dzieleniu udziałów w rynku silniejsza niż dostawców świadczeń i naciski na zwiększenie wydatków kas są mało skuteczne.

Kasy Chorych dość skutecznie chronią swoje finanse. Znaczna część pacjentów przeszła do sektora prywatnego, oficjalnego, wielu medyków ma tam dodatkowe dochody (choć nie wszyscy i są grupy o szczególnie niskich dochodach, bo nie mają drugich rynków pracy). A publiczne zakłady mają narastające zobowiązania lub chronią swoje budżety, skutecznie prowadząc grę z limitami, z taktycznym ich przekraczaniem i selekcjonowaniem przypadków chorobowych. Nie wszystkie mogą i potrafią to robić, więc rosną różnice w ich kondycji finansowej. Ale nikt głośno o tym nie chce mówić, bo to i kolejnej umowie z kasą chorych może zagrozić i organowi założycielskiemu, a kto z dyrektorów publicznych zakładów chciałby się tak narażać, szczególnie, gdy wielu dyrektorów to pracownicy powołani przez samorządową władzę.

Wydatki z kieszeni pacjenta.

Badanie wykazało, że nie jest prawdą, jakoby główny strumień pieniądza, który płynie na opiekę z dochodów indywidualnych był strumieniem opłat nieformalnych. Polacy wydają już znacznie więcej na oficjalnym rynku, na którym kupują usługi lekarskie, leki, badania, zabiegi aniżeli na rynku nieformalnym. A i duża jest rola prawdziwych dowodów wdzięczności, silnie kulturowo uwarunkowanych, nie mających nic wspólnego z kopertówkami, może poza tym, że i jedne jak i drugie nie są opodatkowane. Po raz pierwszy w Polsce uzyskaliśmy informacje o strukturze wydatków indywidualnych i nie jest prawdą, że dominują w nich wydatki na tzw. dowody wdzięczności.

Polska od lat miała dwusektorowy system opieki zdrowotnej, można powiedzieć, że od zawsze. Ale to, teraz różni ten system od lat poprzednich, to większe znaczenie dochodów i wykształcenia w dostępie do lepszej opieki i to, że te wyższe wydatki ponoszone z kieszeni nie płyną nieformalnie tylko, ale znacznie więcej niż dawniej płynie oficjalnie, na legalnym rynku. Benefity w postaci dostępu do tzw. zakładowej i resortowej służby zdrowia zostały obecnie zastąpione benefitami w postaci abonamentów dających prawo do opieki finansowanej przez pracodawcę. Społeczeństwo narzeka na system, ale gdy jest w potrzebie, kupuje usługi prywatnie i nie musi już uciekać się wyłącznie do zakupów w drugim obiegu, bo jest ogromnie rozwinięty sektor prywatny. Jego ceny nie są na poziomie rujnującym rodziny, bo ten sektor nie ponosi jeszcze pełnej odpowiedzialności finansowej za leczenie. Mechanizmy dostosowawcze są ogromnie sprawne. Gdy pacjent ma wielki problem zdrowotny, wymagający wielkich nakładów, bez trudu przesuwany jest do sektora finansowanego ze źródeł publicznych. I będzie tak jeszcze długo, dotąd, aż zmniejszy się liczba publicznych szpitali. Prywatne nie będą miały interesu ekonomicznego, aby przyjmować tak przerzucanych pacjentów, chyba że ktoś im za to uczciwie zapłaci, albo gdy koszty tego leczenia będą mogły przerzucić na innych pacjentów.

Nieznajomość zasad finansowania i funkcjonowania systemu, brak odpowiedzialnej, zrozumiałej dla pacjentów polityki informacyjnej potęguje negatywny odbiór społeczny reformy. Powodem dezaprobaty są też koszty leczenia związane z refundacją na leki, koszty samej opieki medycznej oraz nieoficjalne opłaty, którymi obciążani są pacjenci, wynikają ze złej organizacji niektórych placówek służby zdrowia i braku środków.