Minister ze swojej strony proponuje takie zmiany systemowe, które ładnie wyglądają na papierze, ale nic nie zmienią w zarobkach konkretnej pielęgniarki. Rząd chce czasowo dać dyrektorom szpitali i placówek medycznych prawo do podniesienia płac pracowniczych o 4%, ponad realny wzrost wynagrodzeń w przedsiębiorstwach. Tyle, że rząd zastrzega, iż podwyżki mogą dać tylko ci dyrektorzy, którzy mają na to pieniądze. Otóż dyrektorzy, którzy je mają, już je dostali. Więcej – pod groźbą strajku dało podwyżki wielu dyrektorów, których na to nie stać. A i tak zostało jeszcze wielu, dla których jakiekolwiek podwyżki oznaczają bankructwo szpitala.
Z roku na rok szpitale dostają od kas coraz mniejszy odsetek pieniędzy ze składak. Tak z resztą miało być – polityka trudnego pieniądza miała zmusić dyrektorów szpitali do większej gospodarności, a samorządy – do wyeliminowania zbędnych placówek.
Nikt nie przeczy, że jest to konieczne. Jeśli w województwie dolnośląskim jest dwa razy więcej łóżek szpitalnych na 10 tysięcy mieszkańców niż w wielkopolskim, to wiadomo, że utrzymanie tej bazy kosztuje więcej. Zrozumiałe się staje, dlaczego właśnie na Dolnym Śląsku strajki pielęgniarek przybierają najostrzejszą formę. Wszystkie placówki są na wegetację, póki nie znajdzie się śmiałek, który zlikwiduje zbędne szpitale.
Powinien to zrobić marszałek sejmu wojewódzkiego, gdyż to on jest organem właścicielskim części szpitali, tych z nazwą „wojewódzki” (po 49 województwach odziedziczyliśmy mnóstwo takich placówek). Tak się jednak składa, że radę kasy chorych wybiera sejmik wojewódzki. Od rady zależy podział pieniędzy pomiędzy szpitale. Zatem to, ile dostanie każda placówka, zależy od właściciela niektórych placówek.
Można się więc spodziewać, że gdy restrukturyzacja zacznie się na dobre, wykosi najpierw szpitale powiatowe (podległe starostom), które nie mają silnego lobby w kasach. Wydłuży to drogę pacjenta do szpitala i podniesie koszty leczenia. Nie w tym kierunku miały prowadzić mechanizmy reformy. Być może przekazanie części szpitali powiatom było błędem. Błąd ten należałoby naprawić, zanim poznikają z mapy szpitale powiatowe.
Nie strajkują pracownicy przychodni rejonowych i specjalistycznych. Część to ci, którzy już pracują w placówkach sprywatyzowanych – zarabia dziś więcej. Reszta liczy na prywatyzację, która przez cały czas się dokonuje. Od początku tej reformy cała podstawowa opieka zdrowotna zasilana jest szerszym strumieniem pieniędzy niż przed 1999 rokiem. Dzięki temu się rozwija, dzięki temu znajdują się prywatne firmy, które inwestują w nowe przychodnie.
Jednocześnie wytworzyły się jednak ogromne napięcia na styku pomiędzy podstawową opieką zdrowotną, ambulatoryjną opieką specjalistyczną i leczeniem szpitalnym. Każdy z tych szczebli stara się ścisnąć własne koszty przerzucając je na partnera. W efekcie w pierwszym roku reformy do szpitali trafiło 40% więcej pacjentów niż rok wcześniej. Szpitale dostały mniej pieniędzy (bo z założenia miało to prowadzić do stopniowej likwidacji niepotrzebnych placówek), ale spadły na nie większe zadania (bo lekarze rodzinni i przychodnie oszczędzały na pacjentach, odsyłając ich do szpitali). Strach pomyśleć, jak się to odbiło na jakości opieki nad chorymi. Na razie jednak jakości nikt nie mierzy, bo nie ma jak.
Natomiast kasy chorych próbują ograniczyć koszty takiego leczenia, narzucając limity przyjęć do szpitali. Rytualne „rozumiemy wasz problem, ale nie mamy pieniędzy”, pada we wszystkich kasach wobec wszystkich dyrektorów. Zastanawia tylko, po co ta niezwykle pracochłonna procedura konkursu ofert, skoro nikt nie ma czasu nawet ich przeczytać – co przyznali w zeszłym roku sami dyrektorzy kas – a tym bardziej respektować zawartych kontraktów.
Na dłuższą metę kontrakty to ślepa uliczka, bo – choćby w związku z prywatyzacją podstawowej opieki zdrowotnej – lawinowo przyrastać będzie liczba ofert. Tam, gdzie do tej pory działał jeden wielki Zespół Opieki Zdrowotnej z kilkunastoma przychodniami i szpitalami, powstają oddzielne małe placówki. Zamiast kilkuset, kasa będzie musiała przeglądać kilka tysięcy ofert, rozmawiać z kilkoma tysiącami ludzi – co pochłania czas nawet wtedy, gdy te rozmowy są fikcją.
Po co zawierać umowy cywilnoprawne, które jednak strona może w każdej chwili zmienić? Co z tego, że w sądzie szpital by wygrał proces z kasą, jeśli za trzy – pięć lat – bo tyle trwa postępowanie sądowe w tego rodzaju sprawach – po szpitalu, który nie dostanie pieniędzy z kasy, nie będzie już nawet śladu?
Czy nie można by się obejść bez negocjacji i kontraktów? Za podobne usługi medyczne powinny obowiązywać uśrednione stawki. Mogłyby być nieco zróżnicowane regionalnie (bo różne są koszty niezależne od szpitala), ale obecna dowolność w ustalaniu stawek przez kasę to system wymyślony dla aniołów niepodatnych na korupcję, znajomości, protekcję.
Na razie mimo narzekań na działalność kas chorych nic się nie zmieniło. Mimo napięć płaconych i wzrostu zadłużenia szpitali Krajowy Związek Kas Chorych zaleca, by nadal ograniczać nakłady na szpitale, a zwiększać – na opiekę podstawową i specjalistyczną. W tej sytuacji obarczanie dyrektorów szpitali winą za niskie płace personelu jest zwykłym nadużyciem.
Minął drugi rok od wprowadzenia nowych mechanizmów finansowych. Miały pchnąć system ochrony zdrowia na rynkowe tory. Konkurencja między szpitalami miała poprawić jakość usług zdrowotnych. System płacenia za wykonaną pracę miał skłonić placówki, by zabiegały o pacjenta, zamiast traktować go jak piąte koło u wozu. Twarde zasady finansowania miały wyeliminować rozrzutność, zmusić dyrektorów do rachunku ekonomicznego, a samorządy skłonić do likwidacji placówek zbędnych. Samodzielność dyrektorów w dysponowaniu pieniędzmi, ale też ich odpowiedzialność za wyniki finansowe miały wykluczyć zadłużenie się placówek i liczenie na mannę z nieba. Oczekiwano, że każdy dyrektor wprowadzi kilkuletnią strategię rozwoju firmy – pozbędzie się nadmiernego zatrudnienia, a pracownikom zacznie płacić uczciwie za uczciwą pracę.
Szczególne nadzieje wiązano z lekarzem rodzinnym – koordynującym całą opiekę nad pacjentami. To on poprzez prawo do wypisywania skierowań – miał decydować, jakie zalecić choremu badania, konsultacje specjalistyczne, leczenie szpitalne, uzdrowiskowe czy rehabilitacyjne. Wierzono, że dzięki lekarzom rodzinnym system stanie się oszczędniejszy bez szkody dla pacjenta, a także bardziej przyjazny dla człowieka chorego.
Przede wszystkim jednak po reformie miały zniknąć coroczne gorszące przetargi o wysokości nakładów na zdrowie towarzyszące uchwaleniu budżetu w Sejmie. Nareszcie, po raz pierwszy, awantury polityczne miało zastąpić rozwiązanie systemowe. Stały odpis od dochodów każdego podatnika miał sprawić, że pieniędzy na zdrowie będzie przybywać w terminie bogacenia się społeczeństwa.
Gołym okiem widać, że żaden z tych mechanizmów nie dał oczekiwanego efektu. Ale widać też, że wpłynął na zmianę zachowań każdego uczestnika systemu. Z pewnością dwa lata to za mało, by przesądzać, czy na pewno reformatorzy ponieśli sromotną klęskę – – o sukcesie nie ośmielają się dziś mówić nawet autorzy reformy – ale najwyższa pora, by z analizy tych nowych zachowań wysunąć wnioski i skorygować kierunek zmian.
Takiej analizy nie ma. To doprawdy zdumiewające, że z jednej strony, od 1 stycznia 1999 r. niewyobrażalnie wzrosła sprawozdawczość na każdym szczeblu zarządzania systemem ochrony zdrowia, a z drugiej – cała ta gigantyczna praca jest kompletnie bezużyteczna. Rośnie armia urzędników, którzy kalkulują, badają, piętrzą statystyki. Od pielęgniarki liczącej waciki na oddziale, poprzez informatyka w kasie chorych, po urzędnika Ministerstwa Zdrowia – wszyscy dziś przekładają papierki.
„I nikt nie umie odpowiedzieć na pytanie, jak bardzo zadłużone są placówki ochrony zdrowia. Z opasłego tomiszcza sprawozdania pełnomocnika rządu można się dowiedzieć, że po pierwszym roku działania ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym straty tych placówek wynosiły w całym kraju 35 mln zł. Tymczasem w samych tylko szpitalach wojewódzkich na Dolnym Śląsku długi wynoszą 200 mln zł, a do końca roku mają wynosić do 250 mln. czy to znaczy, że długi placówek narastają z roku na rok, czy też sprawozdanie oparte na wyrywkowych danych – sporządzono tak, by pokazać wyłącznie dobrodziejstwa reformy u ukryć złe skutki?
Nie wolno dzisiaj politykom mówić, że reforma zahamowała wzrost zadłużenia w służbie zdrowia. Nie wolno porównywać długu 7,5 mld zł, który przyjął budżet w 1998 r., do zadłużenia tegorocznego i twierdzić, że jest to sukces reformy. Nikt nie wie, jakie naprawdę jest obecne zadłużenie, zaś spadek po startym systemie budżetowym był efektem wielu lat działalności placówek”.18
Z 17 kas chorych każda po swojemu rozlicza się za usługi i ma własne priorytety – i nie ma takiego szczebla centralnego, na którym dokonano by analizy, które rozwiązanie warto powielać i które prowadzi w ślepą uliczkę. Zresztą trudno o taką analizę, skoro dane z różnych kas są nieporównywalne.
Ani pełnomocnik rządu do spraw reformy, ani Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, ani Ministerstwo Zdrowia nie panują nad polityką kas, bo nie mają takich uprawnień. Reforma stworzyła 17 księstw rządzących się własnymi prawami. Nie wiadomo, dlaczego uznano, że państewka tu będą konkurować między sobą. Na czym polegać ma konkurencja miedzy kasą małopolska z pomorską, skoro każdy ubezpieczony leczy się tam, gdzie chce.
Na rozbiciu dzielnicowym Polski pomiędzy 16 regionalnych kas chorych cierpi pacjent, bo jeśli zdarzy mu się zachorować poza swoim województwem, jest traktowany jak cudzoziemiec bez pieniędzy i bez prawa do ubezpieczenia. Kasy , które powinny rozliczać się między sobą za wynikanie usługi, nie chcą i nie umieją tego robić, a jedyny przejaw ich konkurencji wygląda humorystycznie – każdy z 17 dyrektorów kas gotów przysiąc, że leczy więcej pacjentów, niż ma ubezpieczonych. Gdyby im wszystkim uwierzyć, Polska byłaby 50-milionowym mocarstwem i powinna mieć więcej głosów w Unii Europejskiej, niż nam przyznano w Nicei.
Politycy sądzili, że dzięki składce zniknie coroczny przetarg o nakłady na ochronę zdrowia. Nie zniknął. Teraz co roku toczą się boje o wysokość składki. Ale im większa składka, ty, mniej pieniędzy dostanie budżet z podatków. I choć wszyscy zdają sobie sprawę, że ten system jest niedofinansowany, widać też, że państwo ma więcej nić stać. „Gdy w 19998 roku delegacja polskiego parlamentu odwiedzała Wielką Brytanię, usłyszała, że jej na ubezpieczania nie stać. Jak zatem my mamy udźwignąć skomplikowany i kosztowny system zbierania i ewidencjonowania składek, który na dodatek nie działa (ZUS pobiera opłaty za gromadzenia składek, ale wciąż nie ma komputerowej kontroli ich ściągania)? Czy stać mas ma reformę, która nie przyniosła spodziewanych efektów politycznych i finansowych?”.19
Kalkulując zyski i koszty, należy również pamiętać, że wprowadzenie składki ubezpieczeniowej przyniosło wielką zmianę zachowań społecznych. Dziś pacjenci oczekują i żądają znacznie więcej niż w czasach, kiedy na pasku comiesięcznej wypłaty nie wpisywano kwoty odprowadzonej co miesiąc na ubezpieczenie zdrowotne.
Choć wszyscy lubią narzekać na kasy chorych, to – niestety – powinny one istnieć, lecz jako instytucje rozliczeniowe. Zapewne nie jako instytucje samodzielne, zawieszone w próżni i niezależne od nikogo. Być może powinny być kontrolowane przez wojewodów, gdyby zarządzały pieniędzmi budżetowymi. Na pewno muszą mieć narzędzia działania w postaci stawek za usługi i standardów określających jakość usług. Natomiast nie wiadomo, co zrobić, by w kasach pracowali fachowcy – niezależni od polityków, którzy mianują zarządy kas. To powszechna choroba polskiej demokracji, że nawet stanowisko sprzątaczki jest z nominacji, jeśli tylko przynosi korzyści.
Gdyby mieli wrócić do finansowania z budżetu, to musimy zapewnić dopływ dodatkowych pieniędzy do systemu ochrony zdrowia. Parlament powinien więc określić, jaki pakiet usług finansuje z podatków obywateli, a za jakie usługi płacą sami pacjenci. Dopiero wówczas nastąpiłby sprzyjający klimat do rozwoju ubezpieczeń dodatkowych z zarobków pracowników.
18 E. Cichocka, Może rozstać się z mrzonkami? „Gazeta wyborcza” 2000, s. 17.
19 E. Cichocka, op. cit., s. 17.