Ocena skuteczności nowego systemu finansowania służby zdrowia

~ prace ~ Dodaj komentarz
5/5 - (1 vote)

System procedur w opinii szefów departamentu

Zmiana systemu finansowania usług szpitalnych miała wpływ na wszystkie trzy grupy biorące udział w systemie:

  • płatnik – Kasa Chorych,
  • świadczeniodawcy – szpitale,
  • odbiorcy – pacjenci

W ankiecie przeprowadzonej w połowie 2000 roku skierowanej do kierowników oddziałów chirurgicznych i ich zastępców 75% respondentów opowiedziało się za szeroko zakrojoną korektą systemu procedur, natomiast 255 uważało, że konieczne są jedynie drobne korekty.

Podobne badanie przeprowadzono w 2002 r.Odpowiedzi dodatkowo potwierdziły akceptację środowiska .10% kierowników departamentu było zdania, że system osiągnął już zadowalający poziom i nie ma potrzeby jego dalszego rozwoju .80% uważa, że wymagane  są tylko drobne korekty  . Natomiast tylko 10% opowiada się za dalszą kompleksową korektą systemu.[1]

Wykres.3.3.2.1. Stopień akceptacji systemu procedur przez kierowników oddziałów chirurgicznych (na podstawie badań przeprowadzonych w latach 2000 i 2002)

Źródło:Biuletyn Funduszu Zdrowia nr 12/2002.s.14

Konsekwencje dla świadczeniodawców:

  • zrównanie świadczeniodawców pod względem stawki za wykonywane przez nich zabiegi,
  • zniesienie limitów świadczeń było bardzo ważnym czynnikiem przede wszystkim dla szpitali, które z powodu limitów odnotowały straty w 1999 r.,

Nowy system bardzo wyraźnie dowiódł potrzeby restrukturyzacji oddziałów.

Efektem jest rosnąca liczba wydzielanych części lub przekształcenia całych oddziałów chirurgicznych i ginekologicznych oraz położniczych w oddziały dla osób przewlekle chorych. Na osobnych łóżkach chirurgicznych tworzone są oddziały obserwacyjno-diagnostyczne. Obecnie żaden ze szpitali rozliczających się w nowym systemie nie zaprzecza zasadności wprowadzenia nowego systemu, ale pojawiają się liczne sygnały dotyczące poziomu finansowania procedur.

W badaniu z 2002 r. 50% świadczeniodawców wskazało, że wszystkie procedury były niedoceniane, a pozostałe 50% wymieniło co najmniej trzy niedoszacowane procedury .

  • motywowanie dyrektorów szpitali do zatrudniania personelu na podstawie umów cywilnoprawnych zawierających elementy powiązania płac i efektywności
  • motywowanie dyrektorów szpitali i kierowników oddziałów do przyjmowania na oddział specjalistów o wyższych kwalifikacjach w celu poszerzenia zakresu świadczonych usług o zabiegi z wyższego poziomu.

Według przeprowadzonych badań, w 2000 roku tylko 26% chirurgów przyznało, że nowy system motywuje ich do zmiany personelu na oddziale, w 2002 roku opinia ta wynosiła już 43% kierowników gabinetów.

Wykres 3.3.2.2.  Wpływ systemu na sytuację kadrową lekarzy (na podstawie badań przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002 oraz kierowników oddziałów ginekologicznych w 2002 r.)

Źródło: Biuletyn Zakładów Ubezpieczeń Zdrowotnych nr 12/2002, s. 15

  • mobilizacja lekarzy do zwiększenia liczby zabiegów
  • skrócenie czasu oczekiwania na przyjęcie, co uniemożliwia zwiększenie przychodów

Wykres 3.3.  Liczba wykonanych operacji w porównaniu z okresem przed wprowadzeniem systemu

( na podstawie badań przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002 oraz kierowników oddziałów ginekologicznych w 2002 r.)

Najważniejszym uczestnikiem rynku świadczeń zdrowotnych jest pacjent, dla którego dostępność świadczeń medycznych i jakość świadczeń zdrowotnych ma największe znaczenie.

Zwiększyła się dostępność usług dla pacjenta. Zniesienie podstawowego ograniczenia dostępności, jakim było ograniczenie usług przez płatnika, spowodowało zniknięcie lub znaczne skrócenie kolejek pacjentów oczekujących na indywidualne zabiegi.

Rysunek nr 4 Wpływ systemu na dostępność usług (na podstawie badań przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002 oraz kierowników oddziałów ginekologii w 2002 r.)

Poprawy jakości usług można się spodziewać również ze względu na zwiększoną konkurencję między szpitalami. We wspomnianym badaniu z 2000 r. 55% respondentów przyznało, że nowy system finansowania spowodował wystąpienie lub nasilenie konkurencji między szpitalami w celu przyciągnięcia jak największej liczby pacjentów, natomiast 40% uznało, że taka konkurencja stanie się widoczna w najbliższym czasie.             W badaniu przeprowadzonym w 2002 r. aż 84% kierowników oddziałów chirurgicznych i 86% kierowników oddziałów ginekologii zauważyło istniejącą konkurencję między szpitalami, odpowiednio 11% i 9% było zdania, że konkurencja między szpitalami lub oddziałami nie jest w ogóle potrzebna (wykres 5)

Wpływ systemu na powstawanie konkurencji między oddziałami (na podstawie badań przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002 oraz ordynatorów oddziałów ginekologii w 2002 roku).

Wykres5 Wpływ systemu na powstawanie konkurencji między oddziałami (na podstawie badań przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002 oraz ordynatorów oddziałów ginekologicznych w 2002 r.)

Cenne wykonanie zabiegów chirurgicznych w okresie dziesięciu miesięcy 2000 roku przez dwa sąsiadujące ze sobą oddziały chirurgiczne

 Wykres 6.Przykład konkurencji między oddziałami chirurgicznymi sąsiednich szpitali średniej wielkości w 2000 r.

 Wartościowe wykonywanie zabiegów przez dwa sąsiadujące ze sobą oddziały położniczo-ginekologiczne w latach 2001-2002

Wykres 7. Przykład konkurencji sąsiednich oddziałów ginekologicznych i położniczych w latach 2001-2002

Wpływ ekonomiczny na świadczeniodawców

Szpitale, zarządzając w warunkach konkurencji na rynku, niejawnymi informacjami o kosztach ponoszonych na funkcjonowanie poszczególnych oddziałów. W związku z tą sytuacją trudno jest ocenić efekt i wynik finansowy w latach 2000-2002, jaki przyniosło i przynosi wdrożenie procedur leczenia u każdego z usługodawców. Ze względu na tajemnicę tych informacji trudno jest również ocenić, dlaczego niektóre szpitale osiągają zyski, a inne mają oczywistą stratę.

Oceniając efektywność ekonomiczną procedur, możemy wziąć pod uwagę wskaźniki makroekonomiczne:

  • wzrost cen towarów i usług konsumpcyjnych

w 2001 r. w porównaniu do 2000 r. -5,5%

w 2002 r. w porównaniu z 2001 r. -4,5 %

  • średnie miesięczne wynagrodzenie w województwie zachodniopomorskim

w I kwartale 2000 roku -1604,02 zł

w I kwartale 2001 roku -1767,55 zł wzrost o 10,1%

w I kwartale 2002 roku -1885,71 zł wzrost o 6,5%

  • wydatki na opiekę zdrowotną z kas chorych (łącznie) – informacja Ministerstwa Zdrowia

rok 2000 -23 500 864 zł

rok 2001 – 26 300 800 zł wzrost o 11,9%

rok 2002 – 26 191 000 zł spadek 0,4%

Łączną wartość środków przyznanych przez Zachodniopomorski Fundusz Zdrowia na leczenie zamknięte w latach 2000-2002 przedstawiono na wykresie

Rysunek 8.Wartość środków przyznanych przez IRKCH na leczenie zamknięte w latach 2000–2002

 W omawianych latach nastąpił wzrost wartości nakładów na usługi szpitalne. Poziom wzrostu przekroczył stopę inflacji w 2001 r. o blisko 14% , a w 2002 r. o ponad 7%. Tempo wzrostu płac było wyższe niż poziom wzrostu wydatków na opiekę zdrowotną z kas chorych ogółem (wykres 9)

Wykres 9.Porównanie wzrostu poziomu finansowania leczenia zamkniętego w ZRKCH z wybranymi wskaźniki makroekonomiczne .

Podsumowując, stwierdzono, że koszty placówek służby zdrowia składają się w 50-60% z kosztów pracy oraz pozostałych kosztów materiałów i energii. Biorąc pod uwagę wskaźniki wskazane na wykresie 9, można stwierdzić, że wzrost nakładów na leczenie szpitalne zaspokaja potrzeby spowodowane efektem inflacyjnym, a także presją na wzrost płac. Zrealizowany wzrost wartości nakładów na leczenie zamknięte nastąpił dzięki zastosowaniu systemu procedur leczniczych, w którym jedynym czynnikiem determinującym dochody jest usługa medyczna. Wartość jego funduszy prawie podwoiła się na przestrzeni lat (wykres 10).

Wykres 10Uchy w procedurach leczenia w latach 2000-2002

Na zwiększenie budżetu zabiegów leczniczych wpłynęły dwa podstawowe czynniki:

  • poszerzenie zakresu specjalności rozliczanych w ramach systemu
  • wzrost wyceny poszczególnych procedur.

W 2001 roku do systemu wprowadzono procedury z zakresu innych specjalności leczniczych. Efektem rozszerzenia pakietu usług była rezygnacja z rozliczania świadczeń na podstawie hospitalizacji oraz zwiększenie udziału systemu procedur leczniczych w budżecie leczenia stacjonarnego (Rys. 11)

Wykres 11. Udział procedur leczniczych w budżecie leczenia zamkniętego w latach 2000-2002

Efektem dążenia do utrzymania rentowności zabiegów leczniczych było zwiększenie ich wyceny. W 2001 roku w województwie wykonano 22930 zabiegów chirurgicznych z zakresu chirurgii ogólnej na łączną kwotę 47,6 mln zł, co dało średni przychód z zabiegu w wysokości 2 075 zł. W ciągu 6 miesięcy 2002 r. świadczeniodawcy wykonali 12 980 zabiegów operacyjnych za 26,6 mln zł za zabieg. Wzrost nominalny wyniósł 9,8%, realny – ponad 5%9 (Wykres 12)

Wykres12. Średnia cena procedury w latach 2001 i 2002

Przedstawione wartości finansowania świadczeń odnoszą się do całego rynku leczenia zamkniętego. W ciągu ostatnich trzech lat środki przekazywane na specjalności chirurgiczne zostały zwiększone o wskaźnik znacznie przekraczający inflację. Znaczna część jednostek wykorzystała swoje możliwości i dostosowała swoją organizację do rozwijającej się konkurencji o pacjenta, co zaowocowało wzrostem przychodów (Wykres 13)

Wykres 13. Dynamika wzrostu przychodów z realizacji zabiegów chirurgii ogólnej wśród liderów w latach 20000-2002 (rok 2000=100%)

 

Wzrost liczby zabiegów wykonywanych w niektórych szpitalach musiał pociągać za sobą zmniejszenie realizacji procedur u innych świadczeniodawców.

Wykres 14 Dynamika zmian przychodów z realizacji zabiegów chirurgii ogólnej w wybranych jednostkach w latach 2000-2002 (rok 2000-100%)

Nominalny spadek wartości świadczonych usług o około 30% w szpitalach E, F czy G przy wzroście cen zabiegów wskazuje na zmniejszenie aktywności poprzez ograniczenie wdrażania głównie operacyjnych procedur.

O wzroście lub spadku przychodów decydowali pacjenci wybierając spośród konkurencyjnych świadczeniodawców. Specjalizacja jednostek pozwoliła na poprawę jakości oferowanych usług. Wdrożenie większej liczby usług w najbardziej wydajnych szpitalach spowodowało redukcje poprzez zmniejszenie udziału kosztów stałych.

KONKLUZJA

Na podstawie analizy pracy wyciągnięto następujące wnioski:

Kasy Chorych miały być niezależnymi instytucjami ubezpieczeniowymi, które miały samodzielnie zarządzać finansami i pobierać składki od ubezpieczonych.

Kasy chorych powinny również wykorzystywać instrumenty finansowe do pomnażania środków finansowych, konkurowania ze sobą, pozyskiwania nowych członków, a środki zaoszczędzone lub pozyskane przez fundusz miały być przeznaczone na dodatkowe świadczenia dla ubezpieczonych.

1 kwietnia 2003 r. kasy chorych zostały zastąpione przez Narodowy Fundusz Zdrowia, którego działanie powinno być ukierunkowane na ujednolicenie stawek za hospitalizacje, równomiernie we wszystkich regionach kraju. Konieczne byłoby płacenie stawek za faktycznie wykonane usługi medyczne, a nie zakontraktowane, oraz stworzenie większego i nowocześniejszego dostępu do usług medycznych.

Społeczeństwo i personel medyczny życzyłby wszystkim „Stabilizacji systemu ubezpieczeń zdrowotnych i ochrony przed dalszymi reformami”.

[1] Biuletyn Funduszu Zdrowia nr 12/2002.p.14

Elementy rynku usług zdrowotnych

~ prace ~ Dodaj komentarz
5/5 - (1 vote)

praca z roku 2003

Można wyróżnić pięć elementów rynku usług zdrowotnych:

  • podaż – oferowane na rynku świadczeń zdrowotnych wyrażone według: ilości, cen, wartości, rodzaju, miejsca i czasu ich realizacji,
  • popyt – część potrzeb nabywców świadczeń zdrowotnych, które pokrywane są pieniędzmi, świadczenia, które można kupić w danym miejscu i czasie za konkretne pieniądze,
  • jakość – najważniejszy i najważniejszy element rynku świadczeń zdrowotnych, niedoceniany, nie mający swojego właściwego miejsca w zasadach finansowania przez kasę chorych. Przy ocenie jakości należy wziąć pod uwagę cały proces wykonania usługi, termin, miejsce, dokumenty i obsługę klienta,
  • cena – jest miarą wartości danego świadczenia zdrowotnego wyrażoną w pieniądzu,
  • konkurencja to obecność na rynku dużej liczby kupujących i sprzedających, co przeciwdziała zjawisku monopolizacji rynku i wpływowi interwencjonizmu państwowego.[1]

Przy istniejącym stanie prawnym występuje duża ingerencja państwa (samorządów) w kształtowanie popytu i podaży na rynku świadczeń zdrowotnych, co skutkuje brakiem możliwości obiektywnej konkurencji. Po stronie kupującego mamy do czynienia z pełnym monopolem kas chorych, co wynika z ustawy PMI, co powoduje brak konkurencji ze strony płatnika, czyli kas chorych.

praca z roku 2024

Rynek usług zdrowotnych jest złożonym systemem, w którym różne podmioty i czynniki wpływają na dostępność, jakość i koszty świadczeń medycznych. Charakteryzuje się specyficzną dynamiką wynikającą z unikalnego charakteru zdrowia jako dobra, które łączy cechy zarówno społecznego, jak i indywidualnego dobra. Zrozumienie elementów składowych tego rynku jest kluczowe dla oceny jego funkcjonowania i efektywności.

Podstawowym elementem rynku usług zdrowotnych są dostawcy usług medycznych, czyli placówki opieki zdrowotnej oraz osoby świadczące te usługi. W tej grupie znajdują się szpitale, przychodnie, lekarze, pielęgniarki, farmaceuci, laboratoria diagnostyczne oraz inni specjaliści związani z ochroną zdrowia. Ich głównym celem jest świadczenie usług diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz profilaktycznych. Ważnym aspektem jest różnorodność form własności tych podmiotów – od publicznych placówek ochrony zdrowia po prywatne kliniki i praktyki.

Drugim kluczowym elementem są odbiorcy usług zdrowotnych, czyli pacjenci. Stanowią oni głównych beneficjentów rynku, a ich potrzeby zdrowotne determinują popyt na usługi. W przeciwieństwie do innych rynków, na rynku usług zdrowotnych popyt często jest trudny do przewidzenia i kontrolowania, ponieważ zależy od stanu zdrowia, który nie zawsze podlega świadomym wyborom jednostki. W tym kontekście istotne jest także zjawisko asymetrii informacji – pacjenci zazwyczaj mają ograniczoną wiedzę o dostępnych możliwościach leczenia i zależą od rekomendacji specjalistów.

Płatnicy usług zdrowotnych to kolejny ważny element rynku. W tej grupie znajdują się instytucje finansujące świadczenia zdrowotne, takie jak publiczne systemy ubezpieczeń zdrowotnych (np. Narodowy Fundusz Zdrowia w Polsce), prywatne ubezpieczenia zdrowotne oraz sami pacjenci w przypadku opłat bezpośrednich. Struktura finansowania usług zdrowotnych ma kluczowy wpływ na dostępność i jakość świadczeń. Systemy finansowania różnią się między krajami – od modeli opartych na budżetach państwowych, przez systemy ubezpieczeniowe, po prywatne płatności.

Ważnym elementem rynku usług zdrowotnych są również regulatorzy i decydenci polityczni. To organy państwowe, takie jak ministerstwa zdrowia, agencje rządowe oraz instytucje międzynarodowe, które ustalają zasady funkcjonowania rynku, w tym regulacje dotyczące licencjonowania, standardów jakości oraz systemów refundacji leków i świadczeń. Ich zadaniem jest ochrona interesów pacjentów, zapewnienie sprawiedliwego dostępu do usług oraz nadzór nad jakością i efektywnością funkcjonowania sektora zdrowotnego.

Nieodzowną częścią rynku są także producenci i dostawcy produktów medycznych, takich jak leki, sprzęt medyczny, materiały diagnostyczne czy technologie informatyczne wspierające pracę placówek zdrowotnych. Współpracują oni z dostawcami usług oraz regulatorami, przyczyniając się do rozwoju i innowacji w dziedzinie medycyny. W tej grupie istotną rolę odgrywają zarówno globalne koncerny farmaceutyczne, jak i lokalne przedsiębiorstwa dostarczające specjalistyczny sprzęt.

Nie można również pominąć roli organizacji pozarządowych i grup pacjentów, które często działają jako mediatorzy między różnymi interesariuszami rynku. Organizacje te mają istotny wpływ na kształtowanie polityki zdrowotnej, edukację społeczną oraz reprezentowanie interesów pacjentów w dyskusjach dotyczących jakości i dostępności usług.

Specyficznym elementem rynku usług zdrowotnych jest także technologia i innowacje, które w ostatnich dekadach zmieniają sposób świadczenia usług. Rozwój telemedycyny, sztucznej inteligencji w diagnostyce, czy systemów zarządzania danymi pacjentów (np. elektronicznych kart zdrowia) wpływa na efektywność, dostępność i jakość opieki zdrowotnej.

Podsumowując, rynek usług zdrowotnych składa się z wielu wzajemnie powiązanych elementów: dostawców usług medycznych, pacjentów, płatników, regulatorów, producentów produktów medycznych, organizacji pozarządowych oraz technologii i innowacji. Jego funkcjonowanie zależy od współpracy tych podmiotów, a także od efektywności polityki zdrowotnej i regulacji prawnych. Dynamiczny charakter tego rynku sprawia, że jest on jednym z najbardziej wymagających, ale jednocześnie kluczowych sektorów gospodarki, mającym bezpośredni wpływ na dobrostan społeczeństwa.

[1] T.Getzen, Ekonomika zdrowia ,Wydawnictwo Naukowe PWN, Warsaw 2000,s 36-37

Powszechne ubezpieczenie zdrowotne

~ prace ~ Dodaj komentarz
5/5 - (1 vote)

praca dyplomowa z roku 2003

Zgodnie z przepisami art. 1a ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ubezpieczenie zdrowotne opiera się w szczególności na zasadach:

  • solidarność społeczna
  • Autonomia
  • samofinansowaniu,
  • prawo do swobodnego wyboru świadczeniodawcy i kasy chorych,
  • zapewnienie równego dostępu do świadczeń,
  • prowadzenie kas chorych nie dla zysku,
  • oszczędność i celowość działania,
  • Gwarancja państwa

Solidarność społeczna – pojęcie to oznacza, że koszty poszczególnych świadczeń zdrowotnych udzielanych osobie uprawnionej – ubezpieczonego ponosi ubezpieczony powszechnie, niezależnie od wysokości wpłaconej składki, z wyłączeniem tzw. czynników ryzyka zawodowego (np. starość, choroby przewlekłe, niepełnosprawność).potoczne rozumienie tej zasady oznacza specyficzną formę ustawowej redystrybucji środków finansowych -,, młodzi, zdrowi i bogaci płacą za starych, chorych i biednych”, jest to główna cecha powszechnego obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. należy jednak pamiętać, że w Polsce istnieje dość wiele kategorii ubezpieczonych, których składki w różnych formach, zakresie, finansowane są z budżetu państwa. Nie jest to do końca zgodne z zasadami ubezpieczenia, gdzie za podstawę uważa się indywidualną wypłatę składki zależnej od uzyskiwanych dochodów.  W polskich rozwiązaniach przyjętych w ustawie

takich przypadków jest więcej, np. składki na ubezpieczenie zdrowotne dla rolników i domowników, z wyjątkiem specjalnych działów produkcji rolnej, opłacane są przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego tylko 6-7% jej przychodów to składki, a reszta uzupełniana jest dotacją budżetową, podobnie w przypadku duchowieństwa składki finansowane są z Funduszu Kościelnego,  który również w tym celu otrzymuje dotacje budżetowe.

Dotacje budżetowe dla urzędów pracy i ośrodków pomocy społecznej, które opłacają składki ubezpieczeniowe dla bezrobotnych i podopiecznych w trudnej sytuacji materialnej, budzą znacznie mniej wątpliwości.

Z budżetu państwa zasila się również składki na ubezpieczenia zdrowotne licznych grup społecznych – pracowników zatrudnionych w tzw. sferze budżetowej, czyli administracji państwowej, ministerstw i urzędów centralnych.

Samorząd – zasada samorządności systemu ubezpieczeń wyraźnie wskazuje na rozdzielenie jego struktur organizacyjnych i funkcjonowania z administracją publiczną, przy zachowaniu jedynie określonych uprawnień kontrolnych.

Kasa chorych jest instytucją samorządową reprezentującą ubezpieczonych i posiadającą osobowość prawną. Samorządność kas chorych jest gwarantowana przez radę funduszu.

Zgodnie z art. 75 radę wojewódzkiej kasy chorych powołuje zgromadzenie regionalne spośród osób ubezpieczonych w danym funduszu z obszaru jego funkcjonowania. Ustawa dodatkowo określa sposób proporcjonalnej reprezentacji ubezpieczonych, jeżeli fundusz działa w więcej niż jednym województwie, stanowi również, że członkami rady nie są osoby w żaden sposób związane z  świadczeniodawcami, członkami organów lub pracownikami jednostek samorządu terytorialnego i zakładów ubezpieczeń zdrowotnych.

W przypadku trudności finansowych można spotkać się z tzw. interwencjonizmem państwowym w różnych formach, najczęściej dotacje budżetowe lub pożyczki, np. kasy chorych w 2000 r. uzyskały z Ministerstwa Finansów prawie 1,2 mld zł kredytów. W przypadku zagrożenia płynności finansowej SKOK-u również zgromadzenie regionalne w obszarze jego funkcjonowania może udzielić kredytu SKOK-owi.

Samofinansowanie systemu sprawia, że zarówno zakłady ubezpieczeń zdrowotnych – kasy chorych, jak i ich partnerzy – świadczeniodawcy – powinni finansować swoją działalność z uzyskanych przychodów, zachowując zasadę bilansu.

Ważną rolę odgrywają regulacje prawne przyjęte w ustawie:

  • zgodnie z art. 4 ust. 3 ubezpieczonym udzielane są świadczenia zdrowotne w ramach środków finansowych posiadanych przez Fundusz.
  • kasy chorych zgodnie z art. 53 ust. 1, zawierając umowy z świadczeniodawcami, posiadające rodzaj, liczbę i cenę nabywanych usług, określają również w art. 53 ust. 4 maksymalną wysokość zobowiązań wobec usługodawcy wynikających z zawartych umów,
  • Zgodnie z art. 53 ust. 3 kasy chorych są zobowiązane do przestrzegania:
  1. zasady bilansowania kosztów z przychodami
  2. zasada, że suma kwot zobowiązań funduszu wobec wszystkich świadczeniodawców musi być uwzględniona w planie finansowym,

Kasy chorych są prawnie zobowiązane do utworzenia funduszu rezerwowego zgodnie z art. 130 ust. 1 przeznaczonego wyłącznie na:

  • pokrycie różnicy spowodowanej przewagą kosztów nad przychodami
  • przywrócenie płynności finansowej.

Kasa chorych, zgodnie z art. 131b, przygotowuje na każdy rok plan finansowy zrównoważony pod względem dochodów i kosztów, a kwota rekompensaty finansowej ustalona przez Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych jest uwzględniana w tym planie.

W celu zwiększenia swoich zasobów kasy chorych prowadzą działalność finansową zgodnie z przepisami art. 131 i 131a, która polega na:

  • inwestowanie środków w papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
  • inwestowanie środków w rachunek bankowy w taki sposób, aby osiągnąć najwyższy stopień bezpieczeństwa i rentowności przy zachowaniu płynności środków.

Kasy chorych uczestniczą, zgodnie z art. 135, w rekompensacie finansowej między kasami ubezpieczeń zdrowotnych z powodu zróżnicowania dochodów i kosztów, przy czym czynnikami różnicującymi są:

  • wysokość planowanych rocznych przychodów kasy chorych ze składek na ubezpieczenia zdrowotne przypadających średnio na jedną osobę uprawnioną do świadczeń,
  • liczba osób powyżej 60 roku życia uprawnionych do świadczeń zdrowotnych w danej kasie.

Zgodnie z art. 27 kasy chorych mają prawo do pobierania odsetek za zwłokę na podstawie wysokości składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne niewpłaconych w terminie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Rolniczą Kasę Ubezpieczeń Zdrowotnych na zasadach i wysokości ustalonej na podstawie ustawy Ordynacja podatkowa.

Kasy chorych zgodnie z art. 53 ust. 4 pkt 5, 6 i 7 w ramach zawartych umów, określając zasady kontroli jakości, legalności i dostępności usług, zasady rozpatrywania kwestii spornych, reklamacji, prowadzenia i dokumentowania postępowań kontrolnych i wydawania wniosków, zasady prowadzenia ewidencji i udostępniania jej, mogą żądać zwrotu wpłaconych kwot lub potrącać je z kolejnych rozliczeń z świadczeniodawcą

Prawo do swobodnego wyboru świadczeniodawcy i kas chorych

O swobodnym wyborze usługodawcy (lub miejsca świadczenia usług) decyduje szereg czynników:

  • najczęściej wybieramy lekarza, przychodnię, czy szpital najbliżej miejsca zamieszkania (co ma ogromne znaczenie w małych miejscowościach, gdzie praktycznie nie ma wolnego wyboru),
  • często oferta świadczeniodawców nie pokrywa zapotrzebowania lub wykorzystano limity usług określone w umowie z kasą chorych,
  • niektóre SKOK-i nie mogą zlecać świadczeniodawcom określonych świadczeń w zakresie prowadzonej przez siebie działalności, a w rozliczeniach z „cudzoziemcami” pojawiają się liczne kontrowersje co do zasadności ich świadczenia lub/lub prezentowanych kosztów,
  • w obszarze funkcjonowania wielu kas chorych, zwłaszcza w dużych miastach, wzrasta znaczenie rekrutacji do jednostek akademickich i instytutowych pacjentów, którzy mogliby świadczyć niezbędne usługi w placówkach niższego poziomu referencyjnego,
  • obecnie rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jako „filtra” lub „bramkarza” kierującego do stacjonarnej opieki zdrowotnej została ograniczona (skierowanie do szpitala może zostać wydane pacjentowi przez dowolnego lekarza posiadającego uprawnienia do wykonywania zawodu).

Osobną kwestią jest swobodny wybór kasy chorych, zwłaszcza gdy istnieje ścisły podział terytorialny zgodny z wojewódzkim podziałem administracyjnym obszaru działania regionalnych kas chorych.

Prawdopodobnie w Zachodniopomorskim Funduszu ubezpieczeń mieszkańców województwa podkarpackiego będzie niewiele, ale w przypadku osób mieszkających na obrzeżach województw może wystąpić dość znaczny przepływ ubezpieczonych, zwłaszcza jeśli dotyczy to sąsiednich kas fiskalnych o znacznym zróżnicowaniu możliwości finansowych i ofercie korzyści, np. Podlaska i Mazowiecka, czy Małopolska i Podkarpackie.

Istnieje również możliwość wynikająca z art. 4a, tj. realizacji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego przez instytucje ubezpieczeniowe inne niż kasy chorych, określone odrębną ustawą.

Równy dostęp do usług medycznych

Zasada równego dostępu do świadczeń jest stosunkowo łatwa do zapisania w ustawie i oczywiste jest, że w sprawach zdrowotnych nikt nie może być dyskryminowany ze względu na status społeczny, zawodowy czy ekonomiczny. Kwestię równego dostępu można rozpatrywać w praktyce pod kątem podaży i popytu. Zapotrzebowanie na świadczenia jest uzależnione od dostępności. W praktyce spotykamy się z niezamierzonym zróżnicowaniem możliwości równego dostępu do doświadczeń zdrowotnych m.in. w zakresie:

  • radioterapia jonizująca w nowotworach
  • wczesna interwencja kardiologiczna w „świeżym” zawale mięśnia sercowego
  • diagnostyka i terapia chorób układu krwiotwórczego
  • przewlekła terapia dializami,
  • kardiochirurgia i chirurgia dużych naczyń,
  • ortopedia (implanty kręgosłupa, endoproteza),
  • leczenie ciężkich oparzeń

Działalność – non-profit – Kasy Chorych

We wszystkie funkcjonujące systemy powszechnego i obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego wpisana jest zasada działalności non-profit, która prawnie uniemożliwia wykazanie zysku.

Polska ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym precyzuje tę zasadę poprzez następujące przepisy:

  • 4 ust. 7 – kasa chorych nie może prowadzić działalności gospodarczej w rozumieniu  przepisów o działalności gospodarczej,
  • 53 ust. 3 – kasa chorych jest zobowiązana do przestrzegania zasady bilansowania kosztów i przychodów, suma kwot zobowiązań wobec świadczeniodawców musi być uwzględniona w planie finansowym miasta
  • 53a – finanse kas chorych są publiczne itp.

Zabezpieczono ją również przed skutkami ewentualnego ryzyka inwestycyjnego poprzez określenie zasad lokowania środków funduszy kas chorych.

Ustawa nie definiuje w pełni zasady zarządzania środkami zapewniającymi płynność finansową.

Ekonomia i celowość zadania

Polega na ocenie ekonomii, celowości działania i zgodności dokumentacji ze stanem faktycznym.

Gwarancja państwa

Zadaniem administracji państwowej jest wprowadzenie takiego systemu ubezpieczeń społecznych, w którym obywatel powinien czuć się bezpiecznie – czyli mieć gwarancje, że w przypadku utraty zdrowia (choroba, wypadek itp.), starości, bezrobocia, konieczności zapewnienia dobrobytu rodzinie, otrzyma odpowiednie świadczenia – pomoc medyczną, leki,  itd., emerytura lub renta, zasiłek dla bezrobotnych i zasiłek rodzinny (i inne, np. pogrzeb, rehabilitacja).

Pomiar jakości życia

~ prace ~ Dodaj komentarz
5/5 - (1 vote)

Mierząc jakość życia, pamiętaj o  mierzeniu na różnych poziomach i treściach oraz używaj różnych instrumentów do osiągnięcia różnych celów (S. Steuden, 2002).
Pierwszy wskaźnik oceny nieklinicznych konsekwencji leczenia raka płuc został skonstruowany przez Karnofsky’ego i Burchenala. Kolejne skale, które powstały, nazwano funkcjonalnymi, mierzono zdolność pacjenta do wykonywania czynności życia codziennego (Activities of dalily living ADL). Wiele z tych skal jest nadal używanych, np. Barthel Index, Kaz Index i Kenny Scale (K. Jaracz, 2001).

Campbell i jego koledzy skonstruowali narzędzie pomiarowe, które spełniało następujące warunki: było łatwe w użyciu, możliwe było prowadzenie badań zbiorowych w tym samym czasie, przy użyciu wielu osób jednocześnie, wynik był prostym, zrozumiałym wskaźnikiem, który odnosił się do konkretnych sfer życia, miał podstawowe cechy psychometrycznego narzędzia pomiarowego (standaryzowanego,  rzetelny i dokładny). Skala Campbella składała się z zestawu 15 sfer życia podlegających ocenie, tj.: małżeństwo, rodzina, zdrowie, sąsiedzi, przyjaciele, znajomi, praca zawodowa, prace domowe, czas wolny, życie w społeczeństwie, standard mieszkania, zarobki, oszczędności, edukacja. Każda sfera oceniana była w skali od 1 do 7, gdzie 1 oznaczało duże niezadowolenie z danej sfery, 7 bardzo wysoką satysfakcję. Zsumowane punkty wyznaczyły globalny wskaźnik jakości życia (L. Wołowicka, 2003).

Zgodnie z modelem jakości życia w perspektywie D. Felce’a i J. Perry’ego, obiektywne warunki życia umożliwiają lub nie, realizacja wartości ludzkich, które są związane z osiągnięciem dobrego stanu pod względem możliwości fizycznych, materialnych, społecznych, emocjonalnych i rozwojowych, składają się na jakość życia ludzkiego (H. Sokolnicka,  2003).

Jakość życia należy rozumieć nie tylko przez dobre samopoczucie,
ale także jako zdolność do dalszego funkcjonowania w różnych dziedzinach życia.

Wskaźniki biomedyczne służą do obiektywnej oceny stanu zdrowia, jednak niektórych aspektów zdrowia takich jak: zdolność do normalnego funkcjonowania w domu w rodzinie w pracy lub w społeczeństwie, bycia wolnym od dolegliwości oraz problemów społecznych i finansowych związanych z chorobą i leczeniem nie da się opisać bez pomocy specjalnych narzędzi, takich jak kwestionariusze. Dzięki wprowadzeniu pojęcia jakości życia pacjent staje się uczestnikiem procesu leczenia (M. Chrobak, 2012).

Nie ma uniwersalnego i doskonałego narzędzia do oceny jakości życia. Można to zrobić za pomocą specjalnych kwestionariuszy, które pacjent sam wypełnia. Kwestionariusze pozwalają na ilościowy opis jakości życia. Stosuje się kwestionariusze ogólne, szczegółowe i mieszane.

Kwestionariusze ogólne (skale ogólne) uwzględniają czynniki związane z doświadczeniem choroby i ogólnym samopoczuciem podmiotu, może to być zarówno osoba zdrowa, jak i chora. Konieczne jest użycie innych skal, które mają zastosowanie do konkretnej jednostki chorobowej. Przykładami takich skal są: WHOQOL-bref, Sickness Impast Profile 136 (SIP), Short Form Health Survey (SF-36) i Quality of Life QOL (M. Majkowicz, 1997).

Natomiast konkretne kwestionariusze dzielą się na dwie kategorie. Pierwsza to specyficzne sfery funkcjonowania pacjenta (specyficzność domeny), druga skupia się na zjawiskach wynikających z choroby (specyficzna dla choroby). Są one zróżnicowane w zależności od zastosowanego leczenia lub czynników wynikających z choroby oraz dla funkcjonowania pacjenta, wpływu choroby na jego życie.

Ponadto stosuje się kwestionariusze mieszane z elementami narzędzi ogólnych, co może powodować trudności w interpretacji i porównywaniu wyników badań. Ważne jest ustalenie celu i zakresu badania przed badaniem oraz tego, czy wybrane narzędzie przeszło proces adaptacji i standaryzacji oraz uzyskania zgody na jego wykorzystanie (M. Chrobak, 2010).

Kwestionariusze do badania jakości życia mogą nie do końca odzwierciedlać pojęcie jakości życia, ponieważ zależy to w dużej mierze od życia prywatnego, kultury itp.

Ocena jakości życia pacjentów pozwala na pełniejszą jego ocenę, daje wgląd w problemy fizyczne, psychiczne i środowiskowe, dzięki czemu ułatwia planowanie i organizację odpowiedniej opieki. Opisując wyniki leczenia, zwraca się uwagę na osobę pacjenta, co może przyczynić się w przyszłości zwłaszcza do osób przewlekle chorych, wymagających zaangażowania ich w proces leczenia (Walden – Gołuszko, 1997).

Osoba ocenia jakość życia, porównując ją ze standardem zbudowanym na podstawie własnego doświadczenia lub przyjętego systemu wartości lub porównując sytuację z sytuacją innych ludzi.

Stosowane narzędzia można sklasyfikować według metody pomiaru, wszechstronności i specyfiki narzędzia.

Obiektywny pomiar jest najczęściej dokonywany przez osobę opiekuńczą. Do takich narzędzi należą: Karnofsky Performance Index (KPS) – Karnofski Fitness Index, World Health Organization Performance Status – WHO Fitness State Scale, Index of Independence In Activities of Daily Living – Katz Daily Activity Index, Spitzer’s Quality of Life Index – Spitzer Quality of Life Index (również może być stosowany jako skala samooceny). Wyżej wymienione skale, oprócz Indeksu Spritzera, oceniają kondycję, stan psychiczny i społeczny, ale pomijają wpływ na samopoczucie.

Subiektywny pomiar dokonywany jest przez samego pacjenta przy użyciu takich narzędzi jak: Quality of Life Uniscale – One-dimensional Quality of Life Scale, Linear Analogue Self-Assessment (LASA) – Linear-Analog Self-Assessment, LASA by Selby, McGill/Melzach Pain Questionnaire (MPQ) – Pain Intensity Measurement Questionnaire, The Functional Living Index: Cancer (FLIC) – Daily Functioning Index: Cancer, Nottingham Health Profile (NHP) – Health Profile, General Health Questionnaire (GHQ) – General Health  Kwestionariusz, The Rotterdam Symptom Checklist (RSCL) – Rotterdam Symptom List, Psychosocial Adjustment to Disease Scale (PAIS), The Profile of Mood State (POMS) – Profile of Mood States, The Sicknes Impact Profile (SIP) – Disease Impact Profile (M. Majkowicz, 1997).

Dysponujemy również wielowymiarowymi narzędziami, składającymi się z kilku skal oceniających poszczególne obszary życia, tj.: QLQ-C30, FLIC, RSC, LASA, CARES, Funkcjonalna Ocena Terapii Nowotworów (FACT). Ponadto jednowymiarowe narzędzia oceniające wybrany obszar jakości życia: wymiar fizyczny (KPS, Stan funkcjonalny według Zubroda), wymiar emocjonalny (Symptom Checklist -90R, Szpitalna Skala Lęku i Depresji HADS, POMS, Skala Objawów Obaw: Rak, Skala Depresji Becka oraz społeczny wymiar PAIS (A. Wójcik, B. Kurjanowicz, M. Bidacha, 2007).

Ogólne narzędzia są wykorzystywane głównie do szacowania szerokiego zakresu domen specyficznych dla różnych warunków zdrowotnych i chorobowych. Pozwalają one na porównanie wyników u pacjentów z różnych populacji (Sicness Impact Profile SIP, Nottingham Health Profile NHP, Medical Outcome Study Short From Health Survey SF-36).  RSCL, FLIC, CARES lub FACT-G służą do wychwytywania najważniejszych obszarów dla danej choroby. Badanie jakości życia wyszczególnia narzędzia modułowe, dodając do podstawowego narzędzia moduł pytań specyficznych dla danej choroby lub terapii, np. FACT dla pacjentów z rakiem, FACT-B rak piersi, FACT-C rak jelita grubego.

Według Osoby, najlepiej jest użyć wielowymiarowego kwestionariusza, dołączając do niego moduł specyficzny dla zamierzonego badania (L. Wołowicka, 2001).

Narzędzie do pomiaru jakości życia powinno właściwie nakreślić konceptualizację jakości życia, tj. fizyczne, psychologiczne, duchowe i społeczne problemy oraz problemy i alternatywne odpowiedzi zdolne do odzwierciedlenia pozytywnych aspektów jakości życia. Ponadto spełnia wymagania w zakresie cech psychometrycznych, reaguje na zmiany w jakości życia (rozsądna liczba pytań w całym teście, daje kilka możliwości odpowiedzi, może dostarczyć wyników w podskali, opiera się na danych uzyskanych od pacjenta i jest akceptowana przez pacjentów, pracowników służby zdrowia i badaczy, ukończona w krótkim czasie,  łatwe do zastosowania i policzenia, łatwe do zrozumienia przez pacjentów (T. Niewiadomski, 2000).

Niewiadomski T. J.: Ocena jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia
w aspekcie opieki zdrowotnej. W: Piąta Ogólnopolska Konferencja „Jakość
w Opiece Zdrowotnej”, Kraków 2000, 12-14, 297 – 300.

Steuden S.: Wprowadzenie w problematykę jakości życia. Lublin 2006, 8 – 10.

Walden – Gałuszko K.: Ocena jakości życia uwarunkowana stanem zdrowia. Warszawa 1997, 77 – 82.

Wołowicka L.: Jakość życia w naukach medycznych. Wydawnictwo Akademii Medycznej. Poznań 2001, 17 – 28,  54 – 69, 193 – 201.

Wójcik A. Kurjanowicz B. Bidacha M.: Ocena jakości życia w perspektywie medycznej. W: Postępy Rehabilitacji 2007, 4, 31 – 38.

Jakość życia w naukach społecznych

~ prace ~ Dodaj komentarz
5/5 - (2 votes)

Uniwersalna definicja jakości życia w naukach społecznych nie została jeszcze opracowana.

Jakość życia w naukach społecznych wiązała się z takimi kategoriami jak: styl życia, poczucie subiektywnego samopoczucia oraz zadowolenie z uwarunkowań i możliwość zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych (D. Rybczyńska, 1995).

Socjologowie definiują „jakość życia” przez stopień zaspokojenia różnych potrzeb człowieka, tj. materialnych i niematerialnych. Sposób i styl życia kształtują jakość życia (B. Tobiasz – Adamczyk, 1996).

B. Suchodolski uważał, że wpływ na niską lub wysoką jakość życia ma „pragnienie życia” i „pragnienie posiadania” (B. Suchodolski, 1990).

Zdaniem Tomaszewskiego jakość życia utożsamiana jest zarówno z jakością świata, jak i człowieka, gdzie jakością życia są elementy występujące w różnych proporcjach i o różnej intensywności, tj.: bogactwo doświadczeń, poziom świadomości, poziom aktywności, kreatywność i uczestnictwo w życiu społecznym. Mogą to być kategorie postrzegane jako uniwersalne miary jakości.

S. Kowalik i L. Nordenfelt uważają, że jakość życia zależy od jakości indywidualnych, codziennych doświadczeń. Im większe talenty „poznawcze”, tym wyższa „zdolność do doświadczania” i ostatecznie przekształcania ich w doświadczenia życiowe, które mogą oznaczać wysoką jakość życia (S. Kowalik, 1995).

Kolejni przedstawiciele J. M. Raeburna i I. Rootmanna oraz A. Bańki uważali, żeskładowymi jakości życia są zadania rozwojowe i życiowe. Zadania rozwojowe to: spełnianie oczekiwań społecznych i spełnianie ról społecznych, życie to: miłość, szkoła, praca. W trakcie realizacji tych zadań następuje intensywne doświadczenie jakości życia (A. Bańka, 1995).

Campbell identyfikuje pojęcie jakości życia w kategorii potrzeb, biorąc pod uwagę stopień zadowolenia z życia rodzinnego, zawodowego, relacji międzyludzkich, relacji społecznych, spędzania wolnego czasu, zdrowia, edukacji czy ogólnych standardów (E. Syrek, 2001).

Według Kalety i Borowicza jakość życia obejmuje potrzeby, które człowiek uważa za najważniejsze oraz poziom ich zaspokojenia (L. Wołowicka, 2001). Kategoria potrzeb ma fundamentalne znaczenie w definiowaniu jakości życia, ponieważ bez ich zaspokojenia organizm ludzki przestałby prawidłowo funkcjonować. Przykładem może być brak jedzenia, wody lub powietrza, co prowadzi do śmierci. Są to potrzeby oczywiste i bezwarunkowe, pojawiają się bez udziału świadomości. Z drugiej strony względne potrzeby mogą istnieć na poziomie świadomym.

Obuchowski uważa, że jakość życia mieści się w kategorii sensu życia. Pytania o sens życia pojawiają się w krytycznych momentach naszego życia, takich jak doświadczenie śmierci czy choroby (K. Obuchowski, 2000).

Innym kryterium standardu życia jest kryterium przedmiotu aktywnego, czyli określenie standardu życia jednostki poprzez stosunek potrzeb do stanu zasobów środowiska, pozwalających na ich zaspokojenie. Obiektywne determinanty obejmują: poziom materialny, bezpieczeństwo finansowe, warunki życia i mieszkania, leczenie, stosunki społeczne, wsparcie społeczne i rozwój osobisty lub rekreację i wypoczynek. Z drugiej strony, subiektywny poziom jakości życia obejmuje stany psychiczne towarzyszące procesowi zaspokajania potrzeb (potrzeba bezpieczeństwa, spokoju wewnętrznego, realizacji celów życiowych, aspiracji, samoakceptacji, dobrego samopoczucia psychicznego). Innymi słowy, jest to poziom satysfakcji, jaki jednostka uzyskuje oceniając różne sfery swojego życia (B. Tobiasz-Adamczyk, 1996).

Bańka A.: Psychologia jakości życia. Stowarzyszenie Psychologia i Architektura, Poznań 2005, 179 – 182.

Kowalik S.: Pomiar jakości życia – kontrowersje teoretyczne. UAMiWSP, Poznań – Częstochowa 1995, 10 – 13.

Obuchowski K.: Psychologia dążeń ludzkich. Zysk i S-k, Poznań 2000,
44 – 48.

Suchodolski B.: Wychowanie mimo wszystko. WSiP, Warszawa 1990, 23 – 27.

Syrek E.: Jakość życia w chorobie. Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2001, 37 – 42.